Ilinca Ionela-Aurelia Dr.
Pentru un studiu clinic şi paraclinic am selectat un lot de 162 femei cu vârste cuprinse între 17 şi 30 de ani care au utilizat contraceptive hormonale - orale (COC) - generaţia a doua şi a treia şi injectabile (INJ), comparativ cu un lot de referinţă de 57 femei din aceeaşi grupă de vârstă care nu au folosit contraceptive hormonale.
S-au determinat tensiunea arterială sistolică (TAS) şi diastolică (TAD), indicele de masă corporală (IMC), ECG , colesterolul seric (CHOL), trigliceridele serice (TG).
Am apreciat irigaţia cerebrală prin metoda cu ultrasunete Doppler, utilizând un aparat Logidop 4 Kranzbühler, folosind sonda de 4 MHz conectat la un PC. TAS , TAD, IMC s-au situat în limite normale, cu o tendinţă de creştere faţă de valorile lotului martor, în special la utilizatoarele de injectabile şi după o utilizare îndelungată a acestora. Profilul lipidic a evidenţiat o creştere a CHOL, TG, în special la utilizatoarele de COC generaţia a treia, cu cât durata utilizării contraceptivelor este mai mare.
Explorarea neinvazivă Doppler a evidenţiat, în special la utilizatoarele de injectabile pe termen lung, o reducere discretă a irigaţiei cerebrale (reducerea VS cu 7-8% şi a VD cu 5-7%), pe fondul unei hipertonii, evidenţiată de creşterea IR cu 10-11 % care s-au corelat semnificativ (r=0,87) cu creşterea TAS şi TAD şi cu semnele clinice.
Contraceptivele hormonale sunt tot mai mult folosite în zilele noastre atât pentru prevenirea sarcinii cât şi pentru efectele benefice noncontraceptive. În literatura de specialitate se menţionează şi unele manifestări patologice la nivelul aparatelor şi sistemelor, în urma utilizării contraceptivelor pe termen lung.
Pornind de la faptul că manifestările vasculare pot fi prezente la utilizatoarele de contraceptive hormonale, ne-am propuns un studiu complex, clinic şi paraclinic, asupra unui lot de femei care au utilizat contraceptive hormonale pe termen scurt, dar şi îndelungat, incluzând studierea unor parametri biologici şi a irigaţiei cerebrale, folosind metoda neinvazivă de explorare vasculară cu ultrasunete Doppler.
S-a urmărit stabilirea unor corelaţii între parametrii Doppler cerebrali, simptomatologia clinică şi valorile tensiunii arteriale sistolice şi diastolice la lotul examinat.
Din punct de vedere practic-aplicativ, rezultatele acestui studiu vor putea orienta medicul în alegerea contraceptivului corespunzător.
Material şi metodă
1. Loturile studiate. S-au efectuat studii clinico-paraclinice pe un număr de 219 femei, cu vârste cuprinse între 17 şi 30 de ani, care au utilizat diverse metode contraceptive în perioada anilor 2000-2006, fiind monitorizate la Cabinetele de Planificare Familială Piteşti.
Lotul de femei a fost împărţit în:
- A. Lotul de studiu (S) alcătuit din 162 de femei care au utilizat contraceptive hormonale (orale şi injectabile).
- B. Lotul martor (M), alcătuit din 57 femei din aceeaşi grupă de vârstă, care au utilizat doar prezervativul ca metodă contraceptivă sau metode naturale şi nu au folosit niciodată contraceptive hormonale.
Vârsta medie a femeilor din lotul de studiu a fost de 23.83±3.58, asemănătoare cu cea a femeilor din lotul martor, care a fost de 23.24±3.28. În funcţie de tipul de contraceptiv hormonal folosit, lotul de studiu (S) - cele 162 de femei - a fost împărţit în:
- a. Un lot de 82 femei care au utilizat contraceptive hormonale orale combinate (COC) monofazice, microdozate ce conţin etinilestradiol (20-30 μg ) şi un progestativ din a doua generaţie (levonorgestrel) notate cu simbolul II, care reprezintă 51% din lotul studiat;
- b. Un lot de 51 femei care au utilizat contraceptive hormonale orale combinate (COC) microdozate ce conţin etinilestradiol (20-30 μg) şi un progestativ din a treia generaţie (desogestrel, gestoden), notate cu simbolul III, reprezentând 31%;
- c. Un lot de 29 femei care au utilizat contraceptive hormonale injectabile numai cu progestative: acetat de medroxiprogesteron (DMPA), notat cu simbolul INJ, care reprezintă 18%.
Având în vedere durata de utilizare a contracepţiei hormonale, lotul de studiu a fost împărţit în :
- 1. Un lot de 48 femei care au utilizat contraceptive orale combinate ce conţin etinilestradiol şi un progestativ din a doua generaţie (levonorgestrel) pe o perioadă de timp sub 1 an, notat cu simbolul COC II 1, reprezentând 30% din lotul de studiu;
- 2. Un lot de 34 femei (21 %) care au utilizat contraceptive orale combinate ce conţin etinilestradiol şi un progestativ din a doua generaţie (levonorgestrel) pe o perioadă de timp peste 1 an, notat cu simbolul :COC II 2;
- 3. Un lot de 34 femei care au utilizat contraceptive orale combinate ce conţin etinilestradiol şi un progestativ din a treia generaţie (desogestrel, gestoden) pe o perioadă de timp sub 1 an, notat cu simbolul COC III 1, reprezentând 21 %;
- 4. Un lot de 17 femei (10 %) care au utilizat contraceptive orale combinate ce conţin etinilestradiol şi un progestativ din a treia generaţie (desogestrel, gestoden) pe o perioadă de timp peste 1 an, notat cu simbolul COC III 2;
- 5. Un lot de 21 femei (13%) care au utilizat contraceptive hormonale injectabile numai cu progestative: acetat de medroxiprogesteron (DMPA) pe o perioadă de timp sub 1 an, notat cu simbolul :INJ1;
- 6. Un lot de 8 femei (5%) care au utilizat contraceptive hormonale injectabile numai cu progestative: acetat de medroxiprogesteron (DMPA) pe o perioadă de timp de peste 1 an, notat cu simbolul INJ2.
În tabelul următor este redată repartiţia lotului de studiu în funcţie de tipul şi durata contraceptivului utilizat.
Femeile au fost evaluate clinic şi paraclinic pe toată durata utilizării metodelor contraceptive. Cele mai multe utilizatoare de contraceptive hormonale au fost sub 25 ani -57%. Din punctul de vedere al mediului de provenienţă al lotului studiat, cele mai multe femei, 76%, provin din mediul urban. Utilizatoarele pe termen scurt (sub 1 an) au fost cele mai numeroase (63% din lotul studiat). În privinţa repartiţiei lotului de studiu şi a mediului de provenienţă, cele mai numeroase sunt utilizatoarele de COC II şi COC III (utilizare sub 1 an) şi din mediul urban. Vârsta medie a fost de 23,83±3.58 ani la lotul studiat.
2. Metode de studiu. Examenul clinic a cuprins anamneza, examenul clinic pe aparate şi sisteme, determinarea indicelui de masă corporală, tensiunea arterială sistolică şi diastolică (TAS şi TAD); examenul clinic ginecologic.
Explorări paraclinice - s-au efectuat:
- ECG;
- Explorări biologice şi de laborator: hemoleucograma, hematocrit, hemoglobina, număr de trombocite, VSH, glicemie, calciu şi magneziu seric, transaminaze, uree şi creatinină serică, sumar de urină;
- Determinarea profilului lipidic: colesterol, trigliceride ,LDL, HDL ;
- Explorarea vasculară Doppler (D) a arterelor carotide cu aparat Logidop 4 Kranzbühler, folosind sonde de 4 şi 8 MHz.
- S-au înregistrat curbele D şi s-au calculat parametrii D: viteza sistolică, diastolică, indexul de rezistenţă, indexul de perfuzie la lotul studiat şi s-au comparat cu cei ai unui lot martor de femei din aceeaşi grupă de vârstă, neutilizatoare de contraceptive hormonale.
Metode de analiză statistică a datelor obţinute
S-au calculat: mediile; s-au folosit teste de comparare a mediilor, Student, Anova, Wilcoxon; s-a calculat abaterea standard, coeficientul de variaţie (CV%), coeficientul de corelaţie Pearson.
Rezultate
- 1. Rezultate referitoare la valorile tensiunii arteriale sistolice la lotul studiat
TAS se menţine în limite normale la toate utilizatoarele de contraceptive hormonale. Se constată totuşi o creştere a valorilor TAS faţă de valorile lotului martor, la loturile INJ, III, II, cu 6%, 5% şi respectiv 3%. Pe termen lung de utilizare a contraceptivelor hormonale se remarcă creşteri semnificative statistic ale TAS la lotul INJ cu 8%, dar şi la celelalte loturi, comparativ cu utilizarea de scurtă durată
- 2. Rezultate referitoare la valorile tensiunii arteriale diastolice la lotul studiat
TAD se situează în limite normale la toate loturile studiate, remarcându-se totuşi o creştere cu 11% la lotul INJ şi cu 3% la lotul COC III faţă de valorile lotului martor (tabelul 3), la utilizarea pe durată scurtă de timp, iar la utilizatoarele de contraceptive pe durată lungă se remarcă creşterea TAD la sublotul INJ 2 cu 16,51%.
- 3. Rezultate referitoare la indicele masă corporală la loturile studiate
Toate utilizatoarele de contraceptive se încadrează în categoria normoponderale. Se constată totuşi o creştere cu 11% la lotul INJ. La toate utilizatoarele pe o durată mai lungă de timp, s-a remarcat creşterea IMC faţă de valorile lotului martor, cea mai importantă creştere fiind la sublotul INJ2 (cu 16%)%).
- 4. Rezultate referitoare la valorile fracţiunilor lipidice din sânge la lotul studiat
Se remarcă faptul că valorile medii ale colesterolului, ale LDL şi ale trigliceridelor sunt crescute faţă de valorile lotului martor (la loturile III, II şi INJ valorile medii încadrându-se totuşi în limite normal admise), cu atât mai important cu cât durata de utilizare a contraceptivelor este mai mare. Mediile valorilor colesterolului seric (CHOL) arată o stratificare a loturilor în ordinea: III, II, INJ, mediile încadrându-se în limite normale, dar la limita superioară a normalului, fiind crescute cu: 25.04% la lotul III, 13.62% la lotul II şi 9.95% la INJ faţă de lotul de martor ( tabelul 5). Mediile valorilor trigliceridelor serice (TG) se menţin în limite normale, fiind crescute cu 46,83% la lotul III, cu 43,69% la II şi aproape egale la lotul INJ comparativ cu valorile lotului martor şi sunt asigurate statistic
- 5. Rezultate referitoare la parametrii velocimetrici ai examinării Doppler cerebrale
S-au efectuat înregistrări ale curbelor Doppler pe arterele carotide primitive drepte şi stângi la 29 utilizatoare de contraceptive hormonale. Dintre acestea, 14 femei au fost din loturile II şi III şi 15 femei dintre utilizatoarele de injectabile. Nu s-au remarcat modificări semnificative ale parametrilor curbelor Doppler la loturile de utilizatoare de contraceptive orale combinate comparativ cu valorile de la lotul martor.
La lotul utilizatoarelor de injectabile, analizând aspectele morfologice şi parametrii curbelor Doppler comparativ cu parametrii lotului martor, s-a remarcat reducerea vitezelor sistolice pe arterele carotide dreaptă şi stângă cu 8%, respectiv 7%, ceea ce arată o reducere a irigaţiei cerebrale.
Important de remarcat este creşterea cu 11% a IR pe artera carotidă dreaptă şi de 10% pe artera carotidă stângă, creştere ce se poate explica prin prezenţa unei hipertonii în vasele cerebrale. Aceste modificări s-au remarcat la acest lot în special după o lungă utilizare (tabelul 7, tabelul 8, figura 1).
În figura 2 este redat aspectul curbei Doppler carotidiene la utilizatoarele de contraceptive hormonale.
Nu S-au remarcat modificări ale parametrilor D la 14 femei din loturile de utilizatoare de contraceptive orale.
La lotul INJ s-au remarcat importante modificări: reducerea vitezei sistolice cu 8%, semnificând o reducere a irigaţiei cerebrale şi o creştere a indexului de rezistenţă cu 11%, ceea ce arată o hipertonie în vasele cerebrale, modificări remarcate în special după o lungă utilizare.
CONCLUZII
TAS şi TAD la loturile studiate s-au situat în limite normale, cu o tendinţă de creştere faţă de valorile lotului martor, la limita superioară a normalului, în special la lotul INJ, III şi II şi după o utilizare îndelungată a contraceptivelor. Aceste valori au fost asemănătoare cu cele citate în literatură.
IMC la toate loturile studiate s-a situat în grupa normoponderale, crescând semnificativ statistic faţă de lotul martor în special la lotul INJ şi după utilizare îndelungată.
Studiind profilul lipidic la loturile examinate, s-a remarcat o creştere a CHOL, TG şi LDL la utilizatoarele de COC III, II şi INJ, în special cu cât durata utilizării contraceptivelor este mai mare. HDL a scăzut neimportant la lotul III, pe durată lungă de utilizare. Pe termen scurt modificările sunt minime la toate utilizatoarele. Aceste constatări, asemănătoare cu cele citate în literatura de specialitate, sunt urmate de un risc crescut al afecţiunilor cardio-vasculare şi de ateroscleroză. De menţionat că, pe perioade scurte de timp, se poate utiliza orice tip de contraceptiv hormonal, dar pe perioade lungi este important să se ţină cont de factorii de risc asociaţi, de obiceiurile alimentare, de factorii de stres.
Analiza parametrilor D la loturile studiate, comparativ cu cei ai unui lot-martor, a evidenţiat modificări semnificative doar la lotul INJ şi, în special, după o durată lungă de utilizare a contraceptivelor. Astfel, s-a remarcat reducerea VS cu 7-8 % şi a VD cu 5-7%, care exprimă o reducere a irigaţiei cerebrale, pe fondul unei hipertonii, evidenţiată de creşterea IR cu 10-11 %. Aceşti parametri D s-au corelat semnificativ (r=0,87) cu creşterea TAS şi TAD şi cu semnele clinice.
Concluzia finală: Pe termen scurt, se poate utiliza orice tip de contraceptiv hormonal, dar pe termen lung este importantă monitorizarea utilizatoarelor privind parametrii clinici, ai profilului lipidic şi ai irigaţiei cerebrale.
BIBLIOGRAFIE
- Bahamondes,L., DelCastillo ,S., Tabares,G., Arce,XE., Perrotti,M., Petta,C., (2001), Comparison of weight increase in user of depotmedroxyprogesterone acetate and Copper IUD up to 5 years, Contraception,oct. 64(4) ,223-225;
- Gallo,MF., Grimes,DA., Schulz,KF.,et al.(2004), Combination estrogen-progestin contraceptives and body weigh: Systematic rewiew of randomized controlled trial, Obstet Gynecol 103 :359;
- Godsland, I. F., Crook, D., Simpson, R., Proudler, T., Felton, C., Lees,B., Anyaoku, V., Devenport, M., Wynn, V.(1990),The effects of different formulations of oral contraceptive agents on lipid and carbohydrate metabolism N. Engl.,J. Med.,323:1375-1381;
- Gupta,S.,Harding,K.(1999),Contracepţia şi afecţiunile cardiovasculare, BJFP, Ed. în limba română, Vol 4,Nr.3,48-52;
- Gusti,S.,Ilinca,I.A.,Gusti,A.(2009),Aspecte cardio-vasculare şi cerebrale la un lot de paciente utilizatoare de contraceptive, Al IV-lea Congres Naţional de Neuroendocrinologie cu Participare Internaţională, Mai 26-28, Bucureşti,pg.48;
- Gusti,S.,Ilinca,I.A.,Gusti,A.(2009**),The study of cerebral Doppler and cardiovascular parameters to a lot of contraceptive female users, 3 National Conference of Romanian Society of Physiological Sciences,May 28-30,2009,Craiova,pg.24 ;
- Hameed,A.,Majeed,T.,Rauf,S.,et al.(2001),Effect of oral and injectable contraceptives on serum electrolytes weight and blood pressure, JAMC Oficial al Ayub Medical College , Abbottabad,oct-dec,13(4) :27-29;
- Kemmeren,JM.,Algra,A.,Grobbee,DE.(2001),Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis, BMJ,21 iul,BMJ. 21 iulie 323 (7305) :131-134;
- Kongsayreepong,R., Chutivongse,S., George,P., Joyce,S., et al(1993), A multicentre comparative study of serum lipids and apolipoproteins in long term users of DMPA and a control group of IUD users,Contraception,feb.47(2):177-191;
