Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o afecţiune cardiacă frecvent familială, cu transmitere autozomal dominantă, cu o expresie fenotipică eterogenă, caracterizată prin hipertrofia ventriculului stâng, în absenţa condiţiilor asociate, care ar putea-o explica (hiper-tensiune arterială, stenoză aortică). CMH este, probabil, cea mai frecventă afecţiune cardiovasculară cu transmitere genetică, cu prevalentă în populaţia generală de cca 0.2%.
Manifestările clinice în CMH (dispneea, angina, congestia pulmonară, palpitaţiile, sincopa şi moartea subită) sunt determinate de disfuncţia diastolică, ischemia miocardică, obstrucţia dinamică din tractul de ejecţie al ventriculului stâng, regurgitarea mitrală şi tulburările de ritm.
Tratamentul are ca obiective ameliorarea simptomatică, prevenirea complicaţiilor, reducerea riscului de moarte subită, îmbunătăţirea calităţii vieţii. Opţiunile terapeutice sunt cele farmacologice, prin medicamente cu efect inotrop negativ (betablocante, antagonişti de calciu nondihidropiridinici, amiodarona, disopiramida), tratamentul prin implanturi de ”device-uri” medicale (pacemaker, cardioverter defibrilator), intervenţiile de lărgire a tractului de ejecţie al ventriculului stâng (tehnica chirurgicală sau intervenţională), iar în unele situaţii există recomandarea de transplant cardiac. La pacienţii cu simptome refractare la terapia medicamentoasă şi la pacienţii asimptomatici cu hipertrofie ventriculară stângă severă sau cu obstrucţie semnificativă la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng sunt indicate: tratamentul chirurgical - miectomia septală, efectuată prin abord transaortic, cunoscută sub numele de procedura Morrow, şi tratamentul intervenţional (ablaţia septală cu alcool, embolizarea septalei cu ”coil” sau cu microsfere).
În continuare vom discuta câteva aspecte teoretice despre ablaţia cu alcool a arterei septale. Această procedură minim invazivă a fost descrisă pentru prima dată în 1995 de Ulrich Sigwart. Procedura are indicaţie la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă (CMHO) cu insuficienţă cardiacă severă clasa III-IV NYHA, refractară la terapia medicamentoasă, cu gradient presional în tractul de ejecţie al ventriculului stâng în repaus de peste 30 mmHg sau peste 50 mmHg după provocare şi cu grosimea septului interventricular >16 mm şi anatomia corespunzătoare a arterelor septale.
Procedura presupune injectarea unei mici cantităţi de alcool absolut 98% în principala arteră septală a arterei descendente anterioare, pentru a determina o necroză localizată. Hipochinezia septală indusă de alcool determină o reducere a gradientului din tractul de ejecţie al ventriculului stâng, reducere care se înregistrează imediat postprocedural la aproape două treimi dintre pacienţi. În alte cazuri, reducerea gradientului se realizează progresiv, în 6-12 luni.
Ablaţia cu alcool este eficientă pentru reducerea obstrucţiei, reducerea gradului de regurgitare mitrală şi ameliorarea simptomatologiei, însă rezultatele depind de anatomia coronariană. Procedura se asociază cu remodelare ventriculară progresivă şi cu scăderea masei musculare şi a grosimii septale, acestea apărând în câteva luni. Ameliorarea simptomatică asociata ablaţiei septale cu alcool este remarcabilă, fiind obiectivată prin îmbunătăţirea parametrilor capacităţii de efort. Procedura este bine tolerată, rata complicaţiilor este relativ scăzută, iar efectele pe termen lung sunt susţinute.
O complicaţie importantă a ablaţiei septale transcateter este blocul atrioventricular complet sau de grad înalt, care necesită cardiostimulare permanentă la cca 5-10% dintre cazuri, în ultimii ani. O altă complicaţie, rară, dar potenţial severă, este aritmia ventriculară cu originea la nivelul zonei de cicatrice postablaţie, unde se creează cu substrat aritmogen, cu posibilitatea apariţiei aritmiilor maligne prin reintrare, mortalitatea procedurală fiind <1%. Aproximativ 5% dintre pacienţi dezvoltă tahiaritmii ventriculare susţinute pe perioada spitalizării.
Candidaţii optimi pentru ablaţia cu alcool sunt pacienţii cu vârste peste 65 de ani, cu multiple comorbidităţi (obezitate, afecţiuni pulmonare, renale sau neurologice), lipsa asocierii patologiilor care necesită intervenţie chirurgicală (leziuni coronariene pretabile la by-pass, leziuni valvulare organice semnificative), absenţa hipertensiunii pulmonare severe, grosimea septului interventricular între 15 şi 30 mm, anatomia coronariană corespunzătoare. Este rezonabil ca ablaţia septală cu alcool să fie efectuată şi la pacienţii cu vârste sub 65 de ani, însă indicaţia trebuie să ţină cont şi de opţiunea pacientului, după ce acestuia i s-au explicat mecanismele fiziopatologice ale afecţiunii, beneficiile şi riscurile fiecărei metode de tratament.
Avantajele tratamentului intervenţional sunt: spitalizarea mai scurtă, recuperarea mai rapidă, lipsa inciziei chirurgicale, a anesteziei generale şi a circulaţiei extracorporeale, dureri minime, complicaţii procedurale mai reduse, rată mai mică de apariţie a fibrilaţiei atriale, posibilitatea de repetare a procedurii cu acelaşi grad de risc ca prima dată, reintegrarea mai rapidă în societate şi reîntoarcerea la muncă. Printre dezavantaje se numără reducerea incompletă a gradientului din tractul de ejecţie al ventriculului stâng în unele cazuri, întârzieri în ameliorarea semnificativă a aspectului ecocardiografic şi a simptomelor la unii pacienţi, riscul necunoscut, pe termen lung, de a dezvolta tulburări de conducere sau tahiaritmii, constrângeri anatomice.
În centrele experimentate, ablaţia septală cu alcool este o alternativă terapeutică la tratamentul chirurgical, pentru pacienţii eligibili cu CMH cu simptome severe refractare la medicaţie şi obstrucţie în tractul de ejecţie al ventriculului stâng. Alegerea strategiei de tratament trebuie făcută după o discutare individuală completă a procedurilor cu fiecare pacient.
