Prof. Dr. Mircea Diculescu
Vremea Marilor Personalități în Medicină a trecut – a venit vremea Marilor Echipe
Bolile inflamatorii intestinale (IBD) sunt boli ale tractului digestiv de etiologie necunoscută, cu patogenie inflamatorie mediată imun. Vorbim în primul rând despre rectocolita ulcerohemoragică (CU) și Boala Crohn (BC), acestea două reprezintă mai mult de 90 % din patologie.
Rectocolita ulcerohemoragică afectează exclusiv colonul, în primul rând rectul, determinând leziuni colonice ce constau în ulcerații limitate la nivelul mucoasei colonice, cel puțin în etapele incipiente și care pot avea ca impact clinic diareea cronică cu hemoragie.
Boala Crohn, în schimb, poate interesa toate segmentele tractului digestiv, de la cavitatea bucală până la regiunea perianală, cu localizare predominantă la nivelul colonului, în care ariile afectate de procesul inflamator alternează cu arii neafectate, având evoluție spre producerea de stenoze, abcese și fistule.
Incidența și prevalența acestor boli este variabilă geografic, fapt care conduce la ideea că în populații genetic vulnerabile, modificări în micro-ambientul enteral secundar modificărilor în macro-ambientul alimentar și medicamentos pot crește probabilitatea producerii bolilor inflamatorii intestinale. Cu alte cuvinte, un stil de viață nesănătos poate induce apariția bolilor inflamatorii intestinale deși revenirea la un stil de viată sănătos nu restabilește echilibrul inflamator și imunologic.
Datele statistice pe care le deținem în România arată o creștere exponențială a incidenței și prevalenței acestor boli în ultimii 20 ani. În 2003 au fost aproximativ 1000 cazuri în țara noastră, în timp ce pentru 2021 se estimează peste 20.000 cazuri. Din pacate, nu doar creșterea numerică a acestor cazuri a fost constatată ci și gravitatea și complexitatea cazurilor, prin răspunsul inadecvat la terapiile medicale actuale, necesitatea intervențiilor chirurgicale, în multe cazuri multiple pentru același pacient și manifestările sistemice, extraintestinale asociate bolii inflamatorii intestinale cu tropism cutanat, articular, ocular sau hepatobiliar.
În urma acestor date, apare nevoia de a organiza pe întreg teritoriul României “Echipe Multidisciplinare “ pentru pacienții cu boli inflamatorii intestinale și organizarea de «Centre Dedicate Pacientului cu Boli Inflamatorii Intestinale», pe scurt Centre IBD.
În ultimii ani au fost înființate astfel de Centre Dedicate în București, Cluj, Timișoara, Constanța, Craiova, Iași, Târgu Mureș și Oradea, care au permis accesul mai facil al pacienților cu IBD din diferitele zone ale țării la specialiști gastroenterologi în relativă proximitate a domiciliului.
De asemenea, aceste Centre au stabilit linii prioritare de acces al unor specialiști în alte domenii care pot fi implicați în supravegherea și tratamentul IBD, ca de exemplu reumatologi, dermatologi, pneumologi, infecționiști, ginecologi, oftalmologi, hematologi etc.
Unul din elementele pivotale ale acestor structuri a derivat din faptul ca PROTOCOLUL CNAS se referă la terapiile biologice. Există un avantaj și multe dezavantaje în această situație. Avantajul consistent este faptul că un medic gastroenterolog specialist din orice zonă a țării poate prescrie agenți biologici de ultimă generație pentru pacienții lui dacă respectă regulile stabilite de protocol. Dezavantajul este că, în fapt, acesta nu este un PROGRAM NAŢIONAL DE IBD, care ar trebui să includă și alte componente esențiale în diagnostic, inclusiv terapiile complementare nutriționale, care nu sunt compensate și trebuie administrate pe termen lung, foarte lung sau chiar pe viață și evident în regim ambulatoriu.
Ghidurile ECCO adică ale Societatii Europene de IBD stipulează încă din primele principii faptul că NU EXISTĂ UN TEST SPECIFIC PENTRU IBD. Diagnosticul rezultă dintr-o combinație de elemente clinice, biologice, endoscopice, histologice, imunologice și imagistice. Evident, coroborarea acestora trebuie integrată de către gastoenterologi, dar intervenția unor specialiști imagiști, histopatologi, imunologi poate fi decisivă.
În mod evident, în ultimii ani am asistat la o supraspecializare nu doar a specialităților derivate din Medicina Internă (cardiologie, reumatologie, gastroenterologie etc) ci și în interiorul gastroenterologiei (endoscopiști intervenționali, hepatologi, «pancreatologi», «IBD-iști» etc), dar și în alte specialități, de exemplu imagiștii, histopatologii, pediatrii au inceput să se dedice mai mult investigațiilor pe organe și sisteme.
Nu este de neglijat faptul că, din nefericire, tot mai multe cazuri de IBD ajung mai devreme sau mai târziu la chirurg. Aceștia de multe ori au terapii imunosupresoare sau/și corticoterapie în curs, sunt denutriți și au prognostice intervenționale infauste prin boală și complicațiile ei. De asemenea, principiile actuale ale terapiilor chirurgicale în IBD sunt orientate în sensul intervențiilor minim invazive (laparoscopice) și cu rezecții cât mai limitate în special la nivelul intestinului subțire pentru prezervarea unei lungimi funcționale cât mai mari, spre deosebire de tipul intervențiilor chirugicale în sferă oncologică cu «limite de radicalitate oncologică», pentru că IBD nu are același comportament evolutiv ca un cancer digestiv.
În acest sens, și chirurgii încep să se specializeze, și curba de învățare a unor tehnici, ca de exemplu constituirea de rezervor ileal la proctocolectomiile totale din colitele severe sau fulminante, precum și intervențiile minim invazive necesită timp și cazuistică suficientă ce nu pot fi obținute decât în Centre Dedicate.
Ca perspective în România din acest punct de vedere, apare o necesitate imperioasă de susținere legislativă a acestor Centre Dedicate, care să asigure o finanțare corespunzătoare. De asemenea, un Program National este imperios necesar pentru a susține investigațiile uneori complexe și costisitoare pentru pacient, precum și terapiile nutriționale și complementare obligatorii în aceste cazuri.
Concluzionând, consider că la ora actuală Societatea Română de IBD s-a dezvoltat într-un sens anticipativ al creșterii numărului și complexității cazurilor de IBD în România, Protocolul CNAS include majoritatea agenților biologici folosiți în celelalte state ale UE și SUA, cu acces facil prin specialistul gastorenterolog în toată țara, au fost constituite Centre Dedicate pacientului cu IBD și s-a închegat baza unui Registru Național de IBD.
