Tusea cronică este un simptom care marchează semnificativ calitatea vieţii pacienţilor. Din punct de vedere fiziopatoloigic tusea cronică poate fi de cauză reflexă sau secundară unei afecţiuni pulmonare acute sau cronice. Multiple mecanisme fiziopatologice implicate în declanşarea tusei, impun o evaluare complexă şi completă a bolnavilor în vederea unei abordări terapeutice eficiente.
Introducere
Tusea este un simptom trăit de fiecare persoană de-a lungul vieţii, fiind singura modalitate prin care sunt eliminate din căile respiratorii substanţele toxice, excesul de mucus şi microorganismele patogene. Ea este definită ca fiind un inspir profund, urmat de un expir puternic cu glota închisă, care atunci când se deschide expulzează aerul cu putere, vorbim deci de trei etape: faza inspiratorie, faza compresivă şi faza explozivă, în care accesul de tuse este însoţit de zgomot.(1)
Prezenţa tusei este un simptom cu multiple conotaţii: apariţia ei acuta indică o afectare toxică sau infectioasă bruscă a organismului. Atunci când tusea persistă mai mult de trei săptămâni, vorbim de tuse cronică. Tusea este prezentă în mai multe afecţiuni, nu doar în cele respiratorii. Lipsa tusei sau scăderea eficienţei acesteia este un semn de prognostic nefavorabil. (2)
Sindromul de tuse cronică are efecte nefaste asupra pacienţilor, putând produce efecte secundare neplăcute, cum ar fi sincopa secundară tusei. Mai mult de jumătate din femeile cu tuse cronică au avut episoade semnificative de incontinenţă urinară în timpul tusei, cu apariţia depresiei şi izolare socială, datorate episoadelor de tuse apărute în situaţii jenante: la masa, la operă, la biserică. Într-un studiu efectuat pe pacienţi cu sindrom de tuse cronică, jumătate dintre ei au avut depresie demonstrată clinic, iar impactul asupra calităţii vieţii a fost comparabil cu cel al bolnavilor cu BPOC sever.(3)
Aspecte fiziopatologice în tusea cronică
Tusea involuntară apare prin reflex vagal, fiind declanşată de toate structurile inervate de nervul vag şi ramurile sale. Nervul vag inervează porţiunea inferioară a orofaringelui, laringele, tractului respirator inferior, membrana timpanului, canalul auricular extern. Tusea voluntară este singurul simptom care poate fi foarte bine mimat, în acest caz, mecanismul de declanşare nu mai este vagal.
Receptorii tusei
Stimulii tusigeni acţionează asupra nervului vag prin intermediul receptorilor tusigeni localizaţi la nivelul laringelui, faringelui, arborele traheobronşic, carenă, pleură, membrana timpanică, canalul auditiv extern. Iritarea acestor zone, prin mecanisme multiple, produce tuse. (4)
Receptorii tusigeni sunt de mai multe tipuri: receptori cu adaptare rapidă la stimuli (RARs), receptorii fibrelor C şi receptorii de forţă, cu adaptare lentă pulmonară.
Receptori cu adaptare rapidă la stimuli
Receptori cu adaptare rapidă la iritanţi sunt răspândiţi în tot tractul respirator. La nivelul faringelui receptorii tusei conduc influxul, în mare parte prin calea nervului glosofaringian şi doar o mică parte printr-un ram al nervului laringian superior.
Receptorii vagali din mucoasa laringiană sunt activaţi prin stimuli mecanici şi chimici. Influxul nervos este preluat de nervul laringian superior şi recurent, iar ulterior de nervul vag. În mod normal aceşti receptori nu sunt activi. În momentul activării ei se adaptează rapid şi descarcă un impuls neregulat condus rapid prin fibrele mielinizate Aδ. Stimulii sunt variaţi: fumul de ţigară, iritanţi chimici, soluţii saline hipotone sau hipertone, stimuli mecanici (praf, mucus sau cateterizare endobronşică). Tusea poate fi indusă şi prin procesele inflamatorii de la nivelul nasofaringelui sau sinusurilor, mecanismul producerii tusei fiind prin mediatorii inflamatori diseminaţi către laringe. (5)
Receptorii RARs se găsesc şi la nivelul traheii, bronhiilor mari. Prin dispoziţia lor subepitelială, sugerează că ei pot fi sensibili la iritanţii intraluminali. Ca şi receptorii laringieni ei sunt stimulaţi de iritanţi chimici şi mecanici, dar şi de mediatori inflamatori şi imunologici cum sunt: histamina, bradikinina, prostaglandinele şi substanţa P.
Activitatea RARs este crescută în afecţiuni bronşice şi pulmonare inflamatorii (pneumonii, atelectazii, boli obstructive) care scad complianţa pulmonară şi produc tuse pacienţilor. Studiile efectuate au evidenţiat prezenţa unor interferenţe cu reflexele pulmonare, prin intermediul receptorilor RARs.(6)
Receptorii pentru fibrele C
O altă categorie de receptori de la nivelul tractului traheobronşic sunt receptorii pentru fibrele C, care sunt aferenţe vagale nemielinizate dispuse în laringe, bronhii şi pereţii alveolari, fiind activaţi de același tip de stimului ca şi RAR, dar fără ca răspunsul lor la stimul să includă tusea(7).
În urma stimulării, receptorii fibrelor C eliberează tahikinine şi substanţa P, care stimulează RARs, producând tuse şi inflamaţie prin mecanism de axon. Acest mecanism explică efectul inhibitor al tahikininelor în blocarea tusei.
Receptorii de forţă cu adaptare lentă pulmonară
Sunt responsabili de refluxul Breuer-Hering şi de respiraţie, stimularea se realizează prin inspir profund, declanşând tusea. Aceşti receptori nu sunt influenţaţi de stimuli chimici sau mecanici.
Neurofiziologia tusei
Pacienţii cu tuse cronică au o sensibilitate tusigenă anormală, episoadele de tuse se manifestă în paroxisme. Se ştie că femeile au o sensibilitate tusigenă crescută faţă de bărbaţi, ele tuşesc de două ori mai mult decât bărbaţii şi încep să tuşescă la doze mici de agenţi tusigeni.(8)
În caz de boală sensibilitatea receptorilor tusigeni este crescută, fiind stimulaţi de substanţe care în mod normal nu produc tuse. Creşterea sensibilităţii receptorilor RARs şi a receptorilor fibrelor C, este cauzată de modificările induse de alergeni, infecţii virale, ozon, fum de ţigară, mediatori inflamatori şi de procesele structurale induse de aceştia: hipersecreţie de mucus, edem şi bronhospasm.(9) Modificările structurale de la nivelul receptorilor tusigeni se produc mai ales prin modificarea mediatorilor intracelulari, care vor creşte sensibilitatea receptorilor.
Aşa cum am precizat receptorii tusigeni, în special RARs, sunt stimulaţi de atingere sau presiune, prezentând la suprafaţa membranei canale de Na-voltaj dependente, care sunt activate de acizi. Receptorii pentru fibrele C sunt receptori de tip vaniloid VR1 şi receptori de tip canabinoid CB2, care sunt activaţi de agenţi tusigeni şi sunt sensibili la căldură, bradikinină, ATP, derivaţi de acid arahidonic şi fosfokinaza C.(10)
Aferenţele senzitive care pleacă de la receptorii tusigeni ajung la nivelul bulbului rahidian, în nucleul tractului solitar. Eferenţele motorii pornesc de la nivelul nucleului retroambiguu către musculatura respiratorie, şi din nucleul ambiguu către laringe şi arborele bronşic. La nivelul bulbului în urma stimulării se vor eliberea neurokinine, răspunzătoare de inducerea tusei şi bronhoconstricţiei, acest mecanism central fiind ulterior potenţat de activitatea receptorilor pentru fibrele C. Acest mecanism este întâlnit în boala de reflux gastro-esofagian, în care aferenţele esofagiene, care în mod normal nu produc tuse, pot activa reflexul de tuse, când sensibilizarea receptorilor s-a produs.(11)
Cauzele tusei cronice
Sindromul de tuse cronică apare fie secundar unei afecţiuni clinice, când tratamentul bolii de bază duce la sistarea sau ameliorarea tusei şi o tuse reflexă, secundară altor stări patologice sau fiziologie. Din punct de vedere clinic tusea poate fi împărţită în două mari categorii: tusea secundară afectării căilor respiratorii şi tusea reflexă.
1. Tusea secundară
Tusea secundară apare ca urmare a unei afectări a tractului respirator inferior sau superior. Aceasta este de obicei însoţită de o simptomatologie specifică, care completată de investigaţii suplimentare, ajută la stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice.
1.1.Rinosinuzita cronică
Este cea mai frecventă cauză de tuse cronică, fapt evidenţiat în studii epidemiologice. Drenajul secreţiilor spre faringe este perceput de pacient şi însoţit de necesitatea frecventă de a-şi curăţa gâtul. De cele mai multe ori prezenţa secreţiilor nu este evidentă la nivelul faringelui, însă bolnavii prezintă disfonie şi obstrucţie nazală
(12)Biopsia bronşică efectuată la bolnavii cu rinită cronică, în afara sezonului cu polen, a evidenţiat infiltrat inflamator. Tusea în acest caz pare a fi produsă de inflamaţia din jurul laringelui, sugerând că inflamaţia căilor nazale, afectează întreg tractul respirator şi se remite prin tratamentul afecţiunii de bază(13).
1.2.Tusea din astmul bronşic
Foarte puţini pacienţi care prezintă tuse cronică izolată au ca diagnostic astmul clasic autentic, majoritatea s-au ales cu acest diagnostic pentru că „ce altceva ar putea fi?”. Ghidurile ERS recomandă întreruperea tratamentului antiasmatic la pacienţii al căror unic simptom este tusea. De obicei, aceşti pacienţi nu prezintă obstrucţie la evaluarea spirometrică, iar dacă aceasta este prezentă răspunsul la inhalarea de bronhodilatator nu este prezent. Dacă totuşi se iniţiază tratament specific, iar frecvenţa şi severitatea tusei nu se modifică clinicianul este obligat, să găsească o altă cauză de tuse.
În astmul bronşic, cel mai frecvent simptom este tusea, care are caracter predominant nocturn, diagnosticul este susţinut de prezenţa reversibilităţii bronşice la bolnavii cu sindrom obstuctiv sau hiperreactivitate bronşică la testul cu metacolină, la bolnavul cu spirometrie normală şi cu eozinofilie în sputa indusă(14).
Deasemenea, dacă tusea reapare după sistarea tratamentului, acesta va fi reluat. În astmul bronşic receptorii tusigeni sunt stimulaţi de mediatori inflamatori cu sunt bradikininele, tahikininele sau prostaglandinele, dar şi de deformarea mecanică a receptorilor, care apare ca urmare a bronhoconstricţiei.(15)
În situaţii rare tusea cronică poate fi prezentă la pacienţii cu bronşită eozinofilică. Aceştia nu prezintă obstrucţie aeriană şi nici hipereactivitate bronşică, dar, au eozinofilie importantă în spută şi răspund bine la tratamentul antiasmatic.
1.3. Tusea din bronhopneumopatia cronică obstructivă- BPOC
BPOC este o afecţiune cronică caracterizată prin prezenţa obstrucţiei bronşice, fără reversibilitate la bronhodilatator, fiind prezentă, în majoritatea cazurilor, la fumători.
Tusea în acest caz este produsă de excesul de secreţie bronşică la care se asociază hiperplazia celulelor bronşice şi inflamaţia bronşică, cu predominenţă neutrofilică.
Supresia tusei la aceşti bolnavi este contraindicată, pentru că favorizează acumularea secreţiilor în bronşii şi suprainfectarea lor(16).
1.4. Tusea din bronşectazii
Bronşectazia presupune o dilatate şi o distorsionare a căilor bronşice, secundară unei inflamaţii, urmată de o hipersecreţie bronşică şi o scădere a capacităţii de clearence a regiunilor afectate. Cantitatea de spută produsă este mare, în jur de 30 ml/zi, de obicei sero-mucoasă, dar care se suprainfectează frecvent cu germeni gram negativi. Tusea din bronşectazii are rol funcţional în curăţarea excesului de mucus din bronşii, fiind contraindicată suprimarea ei(17,18).
1.5. Tusea postinfecţioasă
Tusea postinfecţioasă reprezintă aproximativ 11% până la 25%, din cazurile de tuse cronică. Cele mai frecvente infecţii care induc tuse postinfecţioasă sunt cele cu Mycoplasma, Bordetella, Chlamydia sau Haemophilus. La aceste persoane tusea persistă între câteva săptămâni, până la câteva luni. Mecanismul tusei pare a fi persistenţa sensibilităţii receptorilor tusei, la care se asociază un sindrom inflamator, indus iniţial prin mecanism viral, care alterează integritatea epiteliului respirator şi favorizează acţiunea iritanţilor la nivelul receptorilor. Întreruperea acestui cerc vicios este necesară, persistenţa lui producând modificări la nivelul epiteliului bronşic(19).
2. Tusea reflexă
Studiile efectuate apreciază că tusea cronică este cauzată de o afecţiune gastrointestinală în proporţie de 41%, cel mai frecvent fiind incrimitat refluxul gastroesofagian(20). Se pare că nu numai afectarea esofagiană este responsabilă de tusea reflexă, ci şi sindromul de colon iritabil, ar putea induce tuse reflexă, cronică.
2.1. Tusea secundară refluxului gastro-esofagian.
Omul are o tendinţă importantă spre reflux gastro-esofagian, deşi, la o primă privire, postura bipedă ne-ar determina să gândim opusul. La toate vertebratele esofagul se găseşte în regiunea posterioară a toracelui, trece prin diafragm şi ajunge în stomac, care este poziţionat vertical, astfel esofagul formează cu stomacul un unghi drept, evitând astfel tendinţa de reflux când sfincterul esofagian se dechide. La om esofagul pătrunde în stomac direct şi trece de la o presiune scăzută în cavitatea toracică la o presiune crescută în cavitatea abdominală, astfel că orice deschidere a sfincterului esofagian predispune la reflux(20).
Tusea este declanşată de acidul gastric care prin fenomenul de reflux ajunge la nivelul corzilor vocale şi este astfel aspirat în căile aeriene. Schimbarea vocii este simptomul principal care determină prezentarea la ORL a pacientului. Aspirarea de lichid gastric va determina apariţia hiperreactivităţii bronşice, cu activarea limfocitelor Th2 şi o reacţie eozinofilică, care nu este distinctă de cea din astm sau de bronşita eozinofilică. Dacă refluxul ajunge în cavitatea bucală este descris ca „gust metalic”, iar dacă ajunge în nas, determină simptome de rinită sau rinoree. Deasemenea lichidul de reflux poate ajunge prin trompa lui Eustachio la nivelul urechii medii, determinând simptome de tipul: durere, tinitus. Lipsa tratamentului gastro-enterologic prompt, va stimula permanent receptorii tusigeni, accentuând ulterior refluxul gastro-esofagian(21).
2.2. Tusea postprandială
în acest caz tusea apare la 10 minute postprandial, ca urmare a refluxului de alimente din stomac în esofag. Este cunoscut că aciditatea gastrică este tamponată de ingestia de alimente, iar perioada la care survine tusea coincide cu momentul deschiderii sfincterului esofagian inferior. Mai mult decât atât arsurile postprandiale survin, în mod normal la 30 de minute - 1 oră postprandial, pH stomacului scăzând suficient să producă senzaţia de durere esofagiană.
2.3. Tusea în timpul vorbirii
Este tot o tuse reflexă. Atunci când pacientul râde sau cântă diafragmul participă activ la aceste activităţi, sfincterul esofagian este depăşit de refluxul gastric, deoarece diafragmul coboară în timpul acestor activităţi. S-a observat că tusea se agravează cînd pacientul vorbeşte sau cântă şi stă pe scaun, datorită creşterii tensiunii intraabdominale. De obicei tusea este descrisă că apare în timpul conversaţiei, când diafragmul se relaxează(2).
2.4. Tusea din perioada mesei.
Un stimul important al tusei este cel determinat de reflexul sfincterului esofagin inferior. Pacientul poate tuşii în timpul sau la sfârşitul mesei. Frecvent tusea este declanşată de alimente cu pH scăzut, hrană uscată. În momentul înghiţirii, bolusul alimentar atinge faringele, iar refluxul faringian va deschide sfincterul esofagian inferior determinând apariţia tusei. La unii bolnavi, tusea este declanşată de anumite alimente: ciocolată, alcool, sugerând o alergie alimentară, care nu este de fapt decât o sensibilitate faringiană care declanşază tusea reflexă.
2.5. Variaţia diurnă a tusei
Există o variaţie diurnă a tusei cronice. Uni pacienţii tuşesc seara când merg la culcare, cei mai mulţi însă tuşesc dimineaţa la ridicarea în ortostatism, deoarece seara înaintea somnului presiunea sfincterului esofagian inferior este crescută, nivel care se menţine şi dimineaţa la trezirea pacientului, de aceea el nu va tuşi imediat. Este vorba în acest caz tot de o tuse reflexă, în care sfincterul esofagian inferior este stimulat de gazul acumulat în stomac pe parcursul nopţii, şi care trebuie eliminat(22).
3. Alte cauze de tuse
3.1. Tusea de cauză psihică – este menţionată în literatură ca fiind frecventă în adolescentă, mai ales la băieţi, putând fi remisă prin intervenţie psihiatrică şi suport psihologic. Suspiciunea de tuse cronică secundară unei afecţiuni psihice apare dacă alte cauze de tuse au fost eliminate. Se pare că şi sindromul Tourette se poate manifesta astfel, iar tratamentul lui duce la ameliorarea tusei(23).
3.2. Tusea produsă de inhalarea de corpi străini
În aceste cazuri tusea apare brusc, este iritativă şi uşor de diagnosticat cu ajutorul imagistici şi bronhoscopiei. Cel mai frecvent este întâlnită la copiii cu vârsta între 2-3 ani şi persoane cu tulburări de deglutiţie(24).
3.3. Tusea după consumul de inhibitori de angiotensin convertază
Inhibitorii enzimei de conversie sunt adesea indicaţi în tratamentul hipertensiunii arteriale şi insuficienţei cardiace. În acest caz tusea este seacă, însoţită de senzaţia de iritaţie la nivelul gâtului şi apare la câteva ore după ingestia medicamentului sau la câteva săptămâni după introducerea lui în schema terapeutică. Inhibitorii de angiotensin convertază, la aceşti pacienţi, favorizează acumularea de bradikinină şi prostaglandine, care cresc activitatea peptidelor proinflamatorii ( substanţa P, neuropeptidel Y) şi determină eliberarea locală de histamină, inducând astfel activarea receptorilor tusigeni(25).
Concluzii
După cum se observă tuse cronică, este declanşată prin mecanisme multiple şi în afecţiuni diverse. Cunoaşterea mecanismului fiziopatogenetic responsabil de declanşarea tusei în afecţiunile menţionate mai sus, contribuie la instituirea unui tratament adegvat şi la creşterea calităţii vieţii bolnavilor cu afecţiuni cronice, care au ca simptom principal tusea, ştiind că persistenţa tusei, produce modificări psihologice şi psihosociale majore. Consider importantă schimbarea mentalităţii sociale care consideră tusea o prezenţă normală în viaţa zilnică.
Mahler Beatrice, Asistent Universitar, Catedra de Fiziopatologie II, UMF ”Carol Davila” Bucureşti, medic primar pneumolog, Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, Bucureşti
E-mail mahlerbeatrice@yahoo.com
Ruxandra Ulmeanu, Prof.Univ.As, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Oradea, Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, Bucureşti
Bibliografie
1.Cullinan P: Persistent cough and sputum: prevalence and clinical characteristics în southeast England.Respir Med 86:143-149, 1992.
2.Morice AH, Chronic cough: diagnosis, treatment and psychological consequences, Breathe. Dec 2006;vol. 3, (2), 165-74.
3.Dicpinigaitis P V, Tso R, Banaugh G, Prevalence of depressive symptoms among patients with chronic cough, Chest. 2006 Dec;130(6):1839-43.
4.Widdicombe JG: Afferent receptors în the airways and cough.Respir Physiol 114:5-15,1998.
5.Sant’Smbrogio G: Role of the larynx în cough.Pulm Pharmacol 9:379-382, 1996.
6.Karlsson J-A, Sant’Ambrogio G, Widdicombe JG: Afferent neural pathways în cough and reflex bronchoconstriction. J Appl Physiol 65:1007-1023,1998.
7.Mazzone SB, Canning BJ, Widdicombe JG: Sensory pathways for the cough reflex. în Chung FC, Widdicombe JB, Boushey HA (eds): Cough: Cuses, mecanisms and Therapy. Oxford: Blackwell, 2003, pp.161-172.
8.Everett CF, Kastelik IL et al.Chronic persistent cough în the community: a questionnaire survey. Cough, 2007: 23, 3-5.
9.Canning BJ: Interactions between vagal afferent nerve subtypes mediating cough. Pulm Pharmacol Ther 15:187-192, 2002.
10.Hwang SW,Oh U: Hot channels în airways: Pharmacology af the vanilloid receptor. Curr Opin Pharmacol 2:235-242, 2002.
11.Mazzone SB, Canning BJ : Plasticity of the cough reflex. Eur respir rev 12:236 -242, 2002.
12.Mello CG,Irwin RS,Curley FJ: Predictive value of the character, timing and complications of chronic cough în diagnosing its cause. Arch Intern Med 156.997-1003,1996.
13.Hessler JL, Piccirillo JF et al. Clinical outcomes of chronic rhinosinusitis în response to medical therapy: results of a prospective study.Am J Rhinol 2007.Jan-feb; 21 (21): 10-8.
14.Murray and Nadel’s, Textbook of respiratory medicine, fourth edition,Chung KF, Widdicombe JG, Cough, 29, 2005, 831-47.
15.Dicpinigaitis P V, Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):75S-79S.
16.Medinas Amorós M, Mas-Tous C, Renom-Sotorra F, Health-related quality of life is associated with COPD severity: a comparison between the GOLD staging and the BODE index,Chron Respir Dis, 2009;6(2):75-80.
17.Fuschillo S, DeFelice A, Balzano G, Mucosal inflammation în idiopathic bronchiectasis: cellular and molecular mechanisms. Eur Respir J, 2008 Feb;31(2):396-406.
18.Chang AB, Redding GJ, Everard MC, Chronic wet cough: Protracted bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis. Pediatr Pulmonol, 2008,jun 43(6): 519-31.
19.Braman SS, Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest, 2006 Jan;129(1 Suppl):138S-146S.
20.McCrory DC, Lewis SZ, Methodology and grading of the evidence for the diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006 Jan;129(1 Suppl):28S-32S
21.Chang AB, Lasserson TY, Gaffney J et al, Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough în children and adults, Cochrane Database Syst Rev,2006 Oct 18;(4):CD004823
22.Kastelik JA, Redington AE, Aziz I, et al, Abnormal oesophageal motility în patients with chronic cough.thorax 58:699-702,2003.
23.Irwin RS, Glomb WB,Chang AB, Habit cough, tic cough, and psychogenic cough în adult and pediatric populations: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest, 2006 Jan;129(1 Suppl):174S-179S.
24.Fraga AM, Reis MC, Zambon MP et al.,Foreign body aspiration în children: clinical aspects, radiological aspects and bronchoscopic treatment J Bras Pneumol. 2008 Feb;34(2):74-82.
25.Karlberg BE, Cough and inhibition of the renin-angiotensin system, J Hipertens Suppl, 1993 Apr;11(3):S49-52.
Sandutza
Cate tipuri de tuse exista. Inca o data ma conving cat de important e sa mergi la medic. Pana acum am scapat de tusa seaca sau productiva cu siropul Prospan, pe baza de iedera , cu inhalatii cu menta si eucalipt. Eu eram de parere ca daca nu apare febra, nu e grav in ceea ce priveste tusa. Multumesc pentru informatiile utile si multa sanatate tuturor.
Jan. 25, 2016, 12:44 p.m.vio
Am impresia ca , cat citesc mai mult cu atat sunt mai bolnava. Eu pana acum la recomandarea medicului luam de obicei siropul Prospan si siropul de patlagina. Eu mai foloseam multe ceaiuri si miere, asa scapam de tusa. daca aparea febra atunci ma panicam.
March 2, 2016, 2:23 a.m.daniel
Din pacate calitatea actului medical in Braila este joasa aici medici te inbonlavesc pe bani multi, daca tusesti o luna jumate esti diagnosticat cu astm si primesti medicatie antiasmatica care in final iti produce astmul .
Jan. 29, 2017, 12:06 p.m.