Prof. Dr. Gabriela Radulian
În ultimele decenii asistăm la creșterea rapidă a prevalenței diabetului zaharat peste tot în lume. Ultimele date arată, la nivel mondial, în 2021, o prevalență a diabetului zaharat de 10,5% din populația adultă, cu vârste cuprinse între 20-79 de ani, iar estimările pentru anii 2030 și 2045 preconizează creșterea procentului la 11,3%. La nivel European prevalența a fost de 9.2%, însumând 61.4 de milioane de oameni afectați. În România prevalența diabetului este de 8.4% adică 1.2 milioane de pacienți și încă 255.000 de pacienți subdiagnosticați.
Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 reprezintă 90% din totalul pacienților și prezintă un risc de 2 până la 4 ori mai mare decât restul populației de a dezvolta boli cardiovasculare (boală coronariană, cerebrovasculară și boală arterială periferică), inclusiv complicații ale acestora. Cei mai expuși riscului cardiovascular sunt acei pacienți cu diabet zaharat de tip 2 care se confruntă deja cu boala cardiovasculară aterosclerotică sau cu afectare severă de organ. Afectarea severă de organ se definește prin prezența a cel puțin unuia dintre criteriile următoare: primul este RFG sub 45 ml/min/1.73m² indiferent de prezența sau absența albuminuriei, al doilea este eRFG între 45-59 mL și microalbuminurie, încadrându-se în stadiul A2 al bolii cornice de rinichi, al treilea este valoarea raportului albumină/ creatinină urinară > 300mg/g, încadrându-se în stadiul A3 al bolii cronice de rinichi, iar cel de al patrulea criteriu îl reprezintă prezența bolii microvasculare în cel puțin 3 ținte). Un alt factor de risc semnificativ cardiovascular este un scor SCORE2-Diabetes ≥20%. Acest scor estimează riscul cardiovascular pe o durată de 10 ani la pacienții cu diabet zaharat și ia în considerare vârsta, status-ul de fumător, valoarea tensiunii arteriale sistolice și a HDL colesterolului, vârsta de debut a diabetului.
Pentru prevenția și managementul bolii aterosclerotice cardiovasculare și al insuficienței cardiace factorii de risc cardiovasculari ar trebui identificați și evaluați sistematic cel puțin anual la toți pacienții cu diabet zaharat. Acești factori de risc includ: durata diabetului, obezitatea sau supraponderea, hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boală coronariană prematură, boală cronică de rinichi și prezenței albuminuriei. Excesul ponderal, fie că este vorba de suprapondere (IMC >25 kg/m2) fie că este vorba de obezitate (IMC >30 kg/m2) și dispoziția de tip central/visceral a țesutului adipos, este asociat cu creșterea riscului cardiovascular. Obezitatea crește riscul BCV de aproximativ 2 ori, iar diabetul în asociere cu sindromul metabolic crește riscul BCV de aproximativ 5 ori. Obezitatea contribuie direct la apariția bolii cardiovasculare prin adaptări cardiace, incluzând scăderea debitului cardiac, creșterea rezistenței periferice, creșterea grosimii peretelui ventricular stâng și o funcție sistolică scăzută a ventriculului stâng. Obezitatea duce la hipertensiune arterială, dislipidemie, disfuncție endotelială și inflamație cronică.
Prin adoptarea unei abordări integrate și agresive a factorilor de risc (incluzând controlul glicemic, al tensiunii arteriale și al parametrilor metabolismului lipidic) s-au obținut beneficii semnificative în reducerea morbidității și a mortalității acestor pacienți. Este necesară schimbarea stilului de viață cu sublinierea importanței scăderii ponderale (pentru pacienții care prezintă indicație), adoptarea unei diete mediteraneene și a unui regim centrat pe reducerea hipertensiunii arteriale, reducerea grăsimilor trans și a grăsimilor saturate, bogat în fibre vegetale și în acizi grași omega 3, creșterea activității fizice în scopul optimizării profilului lipidic pentru a reduce riscul de boală cardiovasculară aterosclerotică, precum și renunțarea la fumat și la consumul de etanol. La pacienții cu diabet tip 2, aderența mai mare la un stil de viață sănătos e asociată cu un risc substanțial mai scăzut de apariție a bolilor cardiovasculare și a mortalității prin boală cardiovasculară.
Calculatorul de risc al American College of Cardiology (ASCVD risk calculator) este un instrument care permite estimarea posibilității apariției unui eveniment de tip boală aterosclerotică cardiovasculară în decursul următorilor 10 ani. Rezultatul cuantifică riscul cardiovascular și poate identifica pacienții care ar beneficia cel mai mult în urma tratamentului cu statine și medicamente antihipertensive.
Un plan de nutriție personalizat reprezintă o componentă esențială pentru adulții cu diabet de tip 2 în eforturile de a reduce riscul cardiovascular. Adoptarea unui model alimentar sănătos pentru reducerea riscului cardiovascular nu numai că contribuie la îmbunătățirea controlului glicemic, ci și la obținerea pierderii în greutate, atunci când este necesar, și la ameliorarea altor factori de risc aterosclerotic pentru bolile cardiovasculare. Terapia nutrițională medicală presupune stabilirea unui obiectiv caloric individualizat, adecvat nevoilor pacientului, activitate fizică regulată, în mod ideal cel putin 175 de minute pe saptamână de activitate fizică moderată. Scăderea în greutate, ameliorarea formei fizice și optimizarea stilului de viață duce la îmbunătățirea tuturor factorilor de risc cardiovascular, a sindromului de apnee în somn, dar și a riscului de boală renală sau simptomelor depresive.
De exemplu, dieta mediteraneană a evidențiat cele mai semnificative îmbunătățiri ale controlului glicemic și a dus la o reducere a riscului cardiovascular cu 29% într-un interval de 5 ani. Dietele cu conținut scăzut de energie au fost eficiente în reducerea nivelurilor de hemoglobină A1c, a indicelui de masă corporală (IMC), a colesterolului și a tensiunii arteriale.[5]
Fumatul crește riscul de boală coronariană, insuficiență cardiacă (IC), boală arterială periferică, accident vascular cerebral și mortalitate cardiovasculară în cazul diabetului de tip 2. În populațiile generale, fumatul pasiv crește riscul de boli cardiovasculare și mortalitate generală. Fumatul este asociat cu o dislipidemie mai severă, markeri proinflamatori și valori glicemice mai proaste la adulții cu diabet tip 2. Datorită importanței tutunului ca factor de risc modificabil, ghidurile actuale recomandă evaluarea utilizării tutunului la fiecare vizită medicală, iar toți adulții care fumează ar trebui consiliați să renunțe, inclusiv prin intervenții comportamentale. Terapiile farmacologice pentru a ajuta la renunțarea la fumat includ terapia cu nicotină, bupropion sau vareniclină, cu toate că datele sunt limitate în mod specific pentru diabetul de tip 2.
Numerose date acumulate în ultimii ani susțin abordarea multifactorială pentru reducerea riscului cardiovascular la persoanele cu diabet. Obiectivul glicemic pentru HbA1c <7% este stabilit pentru majoritatea adulților cu diabet de tip 2, excluzând femeile însărcinate, dacă se poate atinge fără hipoglicemie semnificativă.
Obiective glicemice mai puțin stricte pot fi potrivite pentru persoanele cu o speranță de viață limitată sau în situații în care riscurile tratamentului sunt mai mari decât beneficiile.
Hiperglicemia cronică crește riscul de boală cardiovasculară. Astfel, o creștere de o unitate a HbA1c la persoanele cu diabet crește riscul de boală macrovasculară (infarct miocardic, accident vascular cerebral sau boală arterială periferică) cu 18%, iar atingerea unui obiectiv de <7% reduce riscul de CVD cu 37% în decurs de 11 ani.
