Prf. Dr. Doina Dimulescu
Hipertensiunea arterială (HTA) a păstrat în ultimele decenii primul loc între factorii de risc modificabili pentru boala cardiovasculară aterosclerotică. Mortalitatea datorată valorilor tensionale crescute se menține constant crescută global, așa cum arată statisticile internaționale din ultimii ani. Mai mult, forme severe de hipertensiune arterială, cum este HTA malignă, caracterizată prin evoluție rapidă a complicațiilor cardiovasculare, cerebrovasculare și renale marchează o creștere recentă a incidenței..
Se atestă creșterea numărului de urgențe hipertensive în departamentele de urgență în toate ariile geografice, cu impact nefavorabil asupra evoluției pacienților (creșterea ratei de spitalizare și deces), incidența crescută a HTA aparent rezistentă la tratament. Explicațiile sunt numeroase, aderența scăzută la terapia farmacologică, cu rată scăzută de control terapeutic (sub 40%) în toate statisticile internaționale, asocierea de comorbidități (obezitatea, diabetul zaharat, boala coronariană, boala cerebrovasculară, boala pulmonară cronică, boala renală cronică).
Obezitatea în creștere a prevalenței la nivel global, responsabilă de 2.8 milioane de decese anual la nivel global, este asociată frecvent cu HTA și tulburările metabolismului glucidic și lipidic.
Relația între obezitate, hipertensiune, insulinorezistență și hiperinsulinemie este complexă (circa jumătate din pacienții cu hipertensiune au insulinorezistență, atât în mușchiul scheletic, cât și în țesutul vascular). Studii recente au analizat efectele metabolice ale insulinei asupra rigidizării peretelui vascular; obezitatea promovează rigidizarea vasculară.
Obezitatea viscerală este mai frecvent asociată cu hipertensiunea arterială, mai mult decât adipozitatea subcutanată.
Terapia HTA asociată cu obezitatea nu are ținte terapeutice clar definite; măsurile dietetice și activitatea fizică au beneficiu atât în reducerea greutății, cât și a tensiunii arteriale, dar complianța la aceste măsuri pe termen lung este redusă.
Antrenamentul fizic reduce tensiunea arterială prin controlul masei corporale, creșterea sensibilității la insulină și ameliorarea metabolismului glucozei, reducerea suprastimulării simpatico, reducerea rezistențelor vasculare, ameliorarea rigidității vasculare, ameliorarea stresului oxidativ, reducerea retenției de fluide.
Nu s-a demonstrat reducerea evenimentelor cardiovasculare prin modificarea stilului de viață la pacienții cu obezitate și diabet, dar s-a dovedit că este fezabilă obținerea și menținerea unei scăderi ponderale consistente.
Asocierea acestor măsuri cu farmacoterapia obezității și cu chirurgia metabolică poate conduce la rezultate favorabile persistente în timp.
Strategiile terapeutice medicamentoase recomandate de ghiduri, incluzând blocantele RAAS au efecte benefice asupra ameliorării prognosticului acestor pacienți; mai recent au fost evidențiate potențiale efecte antihipertensive ale unor clase noi de hipoglicemiante – incretine.
Farmacoterapia pentru controlul obezității este recomandată pentru pacienți cu BMI peste 27kg/m2; farmacoterapia hipoglicemiantă are și efecte favorabile asupra obezității;
Mecanismele beneficiului în reducerea evenimentelor cardiovasculare pot fi asociate cu scăderea în greutate, reducerea inflamației asociate obezității, ameliorarea factorilor de risc tradiționali (reducerea LDL-C, trigliceridelor, ameliorarea controlului glicemic), dar și reducerea țesutului adipos ectopic care poate contribui la ateroscleroză și disfuncție miocardică. Țesutul adipos perivascular și epicardic contribuie la disfuncția endotelială și miocardică. Scăderea masei de țesut adipos contribuie la ameliorarea statusului proinflamator și protrombotic.
Chirurgia bariatrică este o intervenție recomandată pentru obezitate severă (BMI>30kg/m2) la pacienți cu DZ, dar și la pacienți non-diabetici pentru reducerea riscului cardiovascular. Intervențiile bariatrice produc scădere ponderală semnificativă >20%, cu efecte dovedite asupra riscului cardiovascular.
Există un studiu care a demonstrat că la 12 luni după intervenția chirurgicală 50% din pacienții hipertensivi nu au mai necesitat medicație antihipertensivă, iar un procent important a redus necesarul de tratament farmacologic; follow-up la 5 ani a acestui lot de pacienți: 47% nu au avut nevoie de terapie antihipertensivă în grupul de chirurgie metabolică. Aceste date se corelează cu studii observaționale care au arătat scăderea dramatică a necesarului de medicație antihipertensivă; scăderea tensiunii arteriale apare precoce post-operator, după primele săptămâni, înainte de scăderea ponderală semnificativă, sugerând mecanisme neuroendocrine implicate. Mai multe studii au confirmat reducerea semnificativă a evenimentelor cardiovasculare majore și reducerea riscului relativ de deces de orice cauză cu cca 40%.
Reducerea marcată a grăsimii viscerale și perivasculare, ameliorarea funcției ventriculare și a remodelării cardiace, ameliorarea factorilor de risc (control glicemic, reducerea tensiunii arteriale, ameliorarea profilului lipidic contribuie la reducerea riscului cardiovascular.
Efectele metabolice ale chirurgiei bariatrice se pot atenua în timp și recâștigul ponderal poate necesita reintervenția după 7-10 ani.
În concluzie, obezitatea, recunoscută de instituții medicale internaționale ca boală cronică cu prevalența în creștere (peste 60% din populația Europei este supraponderală sau obeză) are consecințe dezastruoase aspra accelerării bolii cardivasculare și creșterii mortalității generale. HTA chiar la vârsta tânără se asociază frecvent cu obezitatea, iar controlul farmacologic sau prin chirurgie bariatrică, poate reduce necesarul de tratament al HTA, reducând riscul de complicații (insuficiența cardiacă, aterogeneza accelerată, accidental vascular cerebral).
