Hipertensiunea arterială reprezintă o problemă majoră de sănătate pe întregul glob, atât la nivel individual cât şi social, fiind unul din cei mai importanţi factori de risc pentru patologia cardiovasculară şi având o prevalenţă înaltă şi în continuă creştere.
Un studiu desfăşurat în urmă cu câţiva ani comunică o cifră a prevalenţei HTA de 44% în Europa versus 28% în SUA şi o corelaţie puternică între prevalenţa HTA şi mortalitatea prin accident vascular cerebral sau prin boala cardiovasculară.1 Indiscutabil, efectele favorabile ale tratamentului antihipertensiv în scăderea morbi-mortalităţii legate de hipertensiune sunt dovedite în numeroase trialuri clinice totalizand milioane de pacienţi. Cu toate acestea, în ciuda disponibilităţii a numeroase clase de medicamente antihipertensive, controlul hipertensiunii arteriale ramâne frecvent suboptimal. Mai mult decât atât, reacţiile adverse ale tratamentului antihipertensiv pot interfera cu stilul de viaţă al pacienţilor şi afecta complianţa acestora la tratament. Prin urmare strategii terapeutice alternative sunt din ce în ce mai mult explorate în ultimii ani.2
Numeroşi factori sunt incriminaţi ca fiind răspunzători de controlul nesatisfăcător al tensiunii arteriale, de la lipsa aderenţei la tratament a pacientului, până la rezistenţa la tratament prin diferite mecanisme, sau la posibilitatea administrării unui tratament inadecvat. Într-adevăr, decizia privind tratamentul antihipertensiv în practica de zi cu zi nu este una simplă. În procesul decizional ar trebui luată în considerare imensa „variabilitate” individuală, atât privitor la cauzele fiziopatologice ale hipertensiunii cât şi la răspunsul diferit la tratament.
Recomandările oarecum generale ale ghidurilor actuale se referă la iniţierea şi continuarea terapiei cu oricare din următoarele cinci clase de medicamente antihipertensive: diuretice tiazidice, antagonişti de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanţi de receptori de angiotensină, beta-blocante, luând în considerare efectul relativ omogen de reducere a morbi-mortalităţii prin tratament antihipertensiv, datorat scăderilor tensionale «per se». Câteva recomandări specifice se referă la anumiţi factori demografici sau patologici care impun folosirea cu precădere a unor anumite clase de agenţi terapeutici.3
În abordarea practică aşadar, tratamentul se bazează în principiu pe măsurarea tensiunii arteriale şi pe documentarea prezenţei anumitor co-morbidităţi. Având în vedere lipsa datelor privitoare la patogeneza hipertensiunii în cazul fiecărui pacient în parte, este greu de prezis ce „efect” (prin efect înţelegând atât eficacitate dar şi posibile reacţii adverse), va avea tratamentul, ales de multe ori în funcţie de experienţa şi preferinţele clinicianului şi mai putin în funcţie de profilul hemodinamic specific al pacientului.
În fapt, hipertensiunea arterială nu ar trebui tratată ca un simptom, fără a acorda atenţie cauzelor hemodinamice implicate în producerea ei. Ea este rezultatul unei alterări în oricare din următorii modulatori hemodinamici: volum intravascular, inotropism, rezistenţa vasculară periferică. Pentru fiecare pacient aceşti parametri hemodinamici sunt într-o relaţie mutuală şi determină un profil hemodinamic specific. Tratamentul corect al hipertensiunii implică identificarea şi corectarea modulatorului afectat, scopul final fiind un status hemodinamic normal al pacientului. Acesta presupune: normotensiune – tensiunea arterială medie în limite normale şi circulaţie normodinamică – debit cardiac în limite normale. El este rezultatul final al nivelurilor normale ale modulatorilor hemodinamici: normovolemia, normoinotropismul şi normovasoactivitatea şi asigură un nivel adecvat al perfuziei tisulare – necesar stării de sănătate pe termen lung a organismului.4
Metoda de evaluare prin bioimpedanţa electrică toracică, (Sistemul HOTMAN de Management Hemodinamic Integrat), oferă posibilitatea unei evaluări corecte a statusului hemodinamic al pacientului hipertensiv şi drept urmare, o abordare terapeutică „personalizată”, conducând la un tratament mai eficient şi mai sigur. Sistemul utilizează o tehnologie inovativă, non-invazivă, bazată pe măsurarea bioimpedanţei electrice toracice pe parcursul unui ciclu cardiac şi oferă informaţii atât asupra gradului de afectare a modulatorilor hemodinamici (volemie, inotropism, rezistenţă vasculară periferică) cât şi asupra statusului hemodinamic (tensiune arterială şi debit cardiac).
Un studiu observaţional recent publicat aduce o perspectivă extrem de interesantă asupra profilului hemodinamic al pacienţilor hipertensivi trataţi dar cu control suboptimal al valorilor tensionale.5 134 pacienţi cu hipertensiune arterială esenţială necontrolată, trataţi cu cel putin 2 agenţi antihipertensivi au fost evaluaţi în nouă Centre Europene de Excelenţă în Hipertensiune prin metoda managementului hemodinamic integrat (HOTMAN® System) pentru determinarea non-invazivă a modulatorilor şi statusului hemodinamic. Rezultatele studiului indică o corelaţie puternică între afectarea modulatorilor hemodinamici şi hipertensiunea arterială.
Aproape toţi pacienţii (98.5%) au avut cel puţin un modulator hemodinamic afectat, după cum urmează: hipervolemie 96.4% şi/sau hipoinotropism 42.5% şi/sau vasoconstricţie 49.3%. În populaţia studiului s-au găsit unsprezece combinaţii diferite de modulatori hemodinamici alteraţi şi şase stări hemodinamice diferite, aceasta subliniind imensa variabilitate hemodinamică din rândul pacienţilor hipertensivi trataţi. Concluziile studiului arată că o analiză atentă a modulatorilor hemodinamici ar trebui să preceadă modificările tratamentului antihipertensiv, în scopul obţinerii controlului tensional în condiţiile unui status hemodinamic normal.
De altfel, eficienţa utilizării managementului hemodinamic integrat prin bioimpedanţa electrică toracică (HOTMAN® System) în abordarea terapeutică a pacienţilor hipertensivi anterior trataţi dar necontrolaţi a fost dovedită în mai multe studii clinice, ce au demonstrat în mod concordant o creştere semnificativă a ratei de control (intre 60-84%), cu un procent redus al reacţiilor adverse.6,7
Un studiu comunicat la Congresul European de Hipertensiune în 2012, care s-a desfasurat în Spania sub conducerea Prof. Martell Claros, preşedintă a Societăţii Spaniole de Hipertensiune, a demonstrat o creştere a ratei de control la 55% dintre pacienţii diagnosticaţi cu HTA rezistentă la tratament, control tensional ce a fost obţinut doar printr-o ajustare corectă a dozelor medicamentelor deja utilizate, fără a necesita introducerea unei noi clase de agenţi antihipertensivi.8
Mai mult, în prezent există numeroase proiecte de cercetare în desfăşurare, investigând beneficiile aduse în controlul HTA de către abordarea terapeutică de tip „management hemodinamic integrat” - adică în funcţie de rezultatele evaluării modulatorilor hemodinamici, versus abordarea clasică, sau versus alte metode moderne, spre exemplu metoda intervenţională a denervării renale. Studiul BEAUTY (Better control of blood pressure in hypertensive patients monitored Using the HOTMAN® system) este un studiu multicentric, prospectiv, randomizat, ce se defăşoară în mai multe Centre Europene de Excelenţă în Hipertensiune. Obiectivul primar al studiului este acela de a demonstra în două grupuri paralele de pacienţi că evaluarea parametrilor hemodinamici şi aplicarea unui algoritm predefinit de selecţie a tratamentului anti-hipertensiv îmbunătăţeşte considerabil rata controlului HTA versus selecţia clasică a tratamentului în funcţie de recomandările Ghidului European actual.9
În concluzie, există numeroase dovezi care tind să impună o direcţie modernă în abordarea tratamentului antihipertensiv şi anume alegerea unei terapii prin „corespondenţa” efectelor farmacologice ale terapiei cu dezechilibrul hemodinamic specific unui anumit pacient şi utilizarea celui mai adecvat medicament/combinaţie de medicamente, în dozele corecte (raport optim eficacitate/siguranţă) pentru fiecare pacient în parte.
Utilizarea în practica de zi cu zi a metodei managementului hemodinamic integrat prin bioimpedanţa electrică toracică va duce la maximizarea eficacităţii actualelor tratamente farmacologice cu creşterea calităţii vieţii pacientului şi costuri de tratament salvate. Asist. Univ. Dr. Luminiţa Ardelean, Medic specialist Medicină Internă şi Nefrologie
Referinte:
1.Wolf-Mayer K. Et al., JAMA 2003;18:2363-2369
2.J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:249–58
3.European Guidelines of hypertension management, J of Hypertension 2009;27:2121-2158.
4.Shramek Bo: Systemic hemodynamics and hemodynamic management, 2002
5.Viigimaa et al., Blood Pressure, 2013
6.Shramek B., Tichy J.A. et al., presented at The American Society of Hypertension, 11th Scientific Meeting, New York, 1996.
7.Dorobantu M.et al., presented at the 15th European Meeting of Hypertension, Milan, 2005
8.MartellC. et al., presented at the 22nd European Meeting of Hypertension, London, 2012
9. www.ClinicalTrials.gov
