Prof. Univ. Dr. Ioana Dana Alexa
Diabetul zaharat este una din afecțiunile frecvent întâlnite la vârstnici: peste 25% din persoanele cu vârsta peste 65 de ani au boala și cifrele vor crește cu repeziciune în următoarea perioadă datorită îmbătrânirii populației și datorită creșterii duratei de evoluție a bolii. Diabetul zaharat tip 2 este mult mai frecvent decât cel de tip 1.
Diabetul aduce o povară suplimentară pacientului vârstnic, mai ales celui cu comorbidități, deoarece are capacitatea de a influența negativ evoluția unui mare număr de afecțiuni : bolile cardiovasculare (HTA, sindromul coronarian cronic), neurologice și psihiatrice (accidentul vascular cerebral, tulburările cognitive, depresia), fragilitatea și sarcopenia, crescând astfel riscul dezvoltării dizabilităților și a morții premature. Această influență nefastă a diabetului asupra gradului de independență și a calității vieții vârstnicului impune o abordare complexă, care să conțină și o evaluare geriatrică comprehensivă, strict necesară în conceperea unui plan terapeutic individualizat.
Evaluarea geriatrică conţine:
- evaluarea medicală cu rolul de a identifica toate bolile concomitente ale pacientului și medicația recomandată la toate consulturile interclinice (cu scopul de a identifica și evita polipragmazia și iatrogenia) precum și de a identifica existența complicațiilor diabetului și a severității acestora
- evaluarea stării de fragilitate şi sarcopenie, ambele având un impact sever asupra scăderii activității fizice și a implicării psihice și sociale a pacientului
- evaluarea nutriţională, cu rolul de a identifica reperele unei viitoare diete care să fie eficientă dar să fie acceptată și de pacient
- evaluarea funcțională, cu rolul de a stabili adecvat posibilitățile pacientului de a respecta tratamentul nefarmacologic
- evaluarea psihologică și cognitivă, care dă informații prețioase asupra posibilităților pacientului de a-și administra singur medicația sau dacă are nevoie de asistență în acest domeniu
- evaluarea socială și ambientală, mai ales pentru pacienții ce necesită ajutor la domiciliu și/sau optimizarea locuinței.
Îngrijirea și urmărirea planului terapeutic la pacienții vârstnici cu diabet zaharat este dificilă datorită complexității și heterogenității profilului medical, cognitiv și funcțional al acestora. Numeroase elemente pot diferi major de la un pacient la altul : durata de evoluție a bolii, gradul de control al valorilor glicemice, prezența și severitatea complicațiilor diabetului, tipul bolilor concomitente, gradul afectării cognitive, al fragilității și sarcopeniei, gradul de funcționalitate și posibilitățile de autoadministrare a medicației. Generarea unui plan de îngrijire, supraveghere și tratament trebuie să țină cont de această heterogenitate când se stabilesc prioritățile și țintele terapeutice.
Diabetul și sindroamele geriatrice
Diabetul zaharat influențează negativ majoritatea sindroamelor geriatrice, în unele situații fiind factor de risc independent în declanșarea și agravarea acestora: fragilitatea, sarcopenia, tulburările de nutriție, tulburările cognitive etc.
Fragilitatea și sarcopenia sunt doi factori esențiali în procesul de îmbătrânire, influențând semnificativ reziliența fizică și psihică a vârstnicului. La acestea se adaugă nutriția pacientului vârstnic, care suferă modificări calitative și cantitave, atât datorită fenomenelor normale de îmbătrânire a aparatelor și sistemelor cât și datorită necesității de a ține diete neapetisante pentru bolile concomitente. Obezitatea și obezitatea sarcopenică sunt frecvent întâlnite la această categorie de vârstă, ambele favorizând apariția diabetului. Din aceste motive, schimbarea modului de viață la vârstnicul diabetic trebuie să includă o serie de măsuri ce se adresează direct acestor factori:
- efort fizic adecvat, monitorizat de o persoană cu experiență, și care are drept scop corectarea fragilității și sarcopeniei și combaterea obezității
- dietă adaptată comorbidităților, de obicei bogată în proteine (influență pozitivă asupra fragilității, sarcopeniei, calității nutriționale)
Diabetul și declinul cognitiv
Pacientul vârstnic cu diabet zaharat are risc crescut de a suferi declin cognitiv, de la formele ușoare până la formele severe de demență de toate categoriile. Cu cât diabetul este mai precar controlat și/sau evoluția sa este mai lungă, cu atât riscul de a face demență (Alzheimer, vasculară) este mai mare. Studiile nu au arătat nici o ameliorare a acestei evoluții sub tratament de specialitate (neurologic, psihiatric, metabolic).
Prezența tulburării cognitive scade semnificativ implicarea personală a pacientului și motivarea acestuia în a-și controla glicemia, valorile tensionale, sindromul dislipidemic, greutatea. Acesta va avea nevoie de asistență în urmărirea tratamentului (nefarmacologic și farmacologic), ceea ce va îngreuna atingerea țelurilor propuse, cu risc crescut de instituționalizare. Medicul care are în îngrijire un vârstnic diabetic trebuie să monitorizeze atent starea cognitivă a acestuia pentru a sesiza momentele ce necesită schimbarea principiilor de tratament (simplificarea acestora) sau asigurarea de asistență la domiciliu. Acest screening este recomandat a fi făcut anual la persoanele cu vârsta peste 65 de ani, utilizând instrumente simple, cum sunt MMSE (Mini Mental State Examination) sau Mini-Cog (26).
Diabetul zaharat și hipoglicemia
Vârstnicii diabetici au risc crescut de a face hipoglicemie, de cele mai multe ori datorită greșelilor de administrare a medicației, de obicei pe fondul tulburărilor cognitive. Medicul care are în evidență un astfel de pacient trebuie să cunoască bine gradului de afectare cognitivă a pacientului, a posibilităților reale pe care le are în administrarea tratamentului nefarmacologic (eforturi fizice foarte mari, neglijarea orarului de administrare a meselor fără ajustarea medicației hipoglicemiante) și farmacologic. În lume se utilizează, în plus, scoruri de calculare a riscului de a face hipoglicemie la acești pacienți.
Teama de hipoglicemie, în principal datorită efectelor sale dezastruoase asupra activității cerebrale, impune ajustarea valorilor țintă pentru glicemie la valori mai mari decît pentru celelalte categorii de vârstă. De asemenea, schemele terapeutice hipoglicemiante se preferă cât mai simple, pentru a evita greșelile de administrare și supradozajul (mai ales la vârstnicii cu tratament insulinic). În cazul vârstnicilor cu risc mare pentru hipoglicemie se impune o monitorizare mult mai frecventă a glicemiei, eventual o monitorizare continuă pentru a evita scăderea glicemiei sub 0.70 mg/dl.
Care este valoarea optimă a glicemiei la pacientul vârstnic diabetic
La pacienții vârstnici cu rezultate satisfăcătoare la evaluarea geriatrică – funcție cognitivă bună, grad mare de funcționalitate, puține comorbidități, speranță de viață suficient de bună – tratamentul își propunere atingerea unor ținte terapeutice apropiate de cele vizate pentru pacienții cu vârste sub 65 de ani în ceea ce privește glicemia, valorile tensiunii arteriale și profilul lipidic. La vârstnicii fragili, cu grade variate de sarcopenie, afectare cognitivă, alterarea funcționalității, comorbidități severe, se preferă scheme terapeutice mai simple, care să poată fi urmate de pacient chiar dacă parametrii de urmărit sunt ușor mai mari față de valorile țintă. În aceste situații dorim, mai mult ca orice, să evităm hipoglicemia, datorită efectelor severe asupra activității cerebrale. Este important totuși să menținem valori glicemice controlate pentru a evita decompensările acute ale diabetului (deshidratare severă prin hiperosmolaritate).
Diabetul la pacientul aflat în îngrijire paliativă
Vârstnicii cu diabet zaharat aflați sub monitorizare paliativă (end of life care) vor beneficia de o simplificare a schemelor terapeutice, scopul fiind evitarea hipoglicemiei și a hiperglicemiei simptomatice. Studiile consideră că maximum de beneficiu în aceste cazuri se obține prin tratamentul simptomelor comorbidităților, în special bolile cardiovasculare, respiratorii, neurologice.
Tratamentul vârstnicului cu diabet zaharat
Tratamentul și îngrijirea vârstnicilor cu diabet zaharat sunt influențate de aspectul clinic, funcțional și cognitiv al pacienților respectiv, inclusiv de prezența sau absența fragilității. De asemenea trebuie luată în calcul prezența numeroaselor comorbidități concomitente sau prezența sindroamelor geriatrice. Obiectivele tratamentului diabetului zaharat la pacientul vârstnic sunt diferite față de pacientul adult cu diabet zaharat și, conform ghidurilor, pot fi sistematizate astfel:
- Vârstnicii robuști, cu puține comorbidități și status cognitiv și funcțional normal ar trebui să aibă ținte glicemice scăzute (ex. A1C< 7.0– 7.5% [53–58 mmol/mol]), iar cei fragili, cu multiple comorbidități, tulburare cognitivă și dependență funcțională ar trebui să aibă ținte glicemice mai laxe (ex. A1< 8.0–8.5% [64–69 mmol/mol]).
- Hipoglicemia simptomatică sau hiperglicemia cu risc crescut de a dezvolta complicații acute trebuie evitată la toți pacienții vârstnici.
- Screeningul pentru identificarea complicațiilor diabetului zaharat trebuie individualizat. O atenție particulară trebuie acordată complicațiilor ce pot determina tulburare cognitivă;
- Tratamentul hipertensiunii arteriale, cu ținte terapeutice individualizate, este indicat la toți pacienții vârstnici diabetici;
- Tratamentul celorlalți factori de risc cardiovasculari se va stabili luând in calcul balanța risc-beneficiu în ceea ce privește speranța de viață.
Modificarea stilului de viață include dietă individualizată, cu asigurarea unui aport proteic optim și care să țină cont și de celelalte comorbidități. Se va recomanda efectuarea exercițiilor fizice regulate, incusiv de tip aerob sau ridicare de greutăți – în cazuri selecționate. Obiectivele diferă la vârstnici vs adulți, la vârstnici punându-se accent predominant pe menținera funcționalității și a calității vieții, pe lângă controlul factorilor de risc cardiometabolici.
Tratmentul medicamentos al diabetului zaharat la vârstnicic beneficiază de aceleași clase terapeutice medicamentoase, cu anumite particularități. Astfel se recomandă a se evita clasele de antidiabetice cu risc crecut hipoglicemic, fiind preferate cele cu risc scăzut hipoglicemiant. Tratarea excesivă (overtreatment) ar trebui evitată, având în vedere benefiicle scăzute la vârstnic și riscul crescut.
Tratamentul pe termen lung la acești pacienți implică evaluarea posibilităților pacientului de a-și autoadministra medicația și de a respecta principiile dietetice. Este nevoie nu doar de evaluare, ci și de o informare și educare temeinică a pacientului și a familiei în acest sens. Aceste discuții vor fi reluate de fiecare dată când sunt necesare modificări ale schemei terapeutice, pe care pacientul trebuie să le cunoască, să le înțeleagă și să le respecte. Orice modificare a evaluării geriatrice (alterare cognitivă, scăderea gradului de independență) necesită reajustarea schemei terapeutice, informarea și educarea pacientului și, la nevoie, asigurarea suportului uman (membrii ai familiei, voluntari) pentru păstrarea principiilor terapeutice. De intensificarea sau simplificarea tratamentului trebuie mereu de avut în vedere, la fiecare reevaluare a vârstnicului cu diabet zaharat, pentru a reduce riscul de hipoglicemie si polifarmacie.
