Prof. Univ. Dr. Ioana Dana Alexa
Creșterea speranței de viață a condus la o frecvență și incidență mai mare a bolilor cronice, cu evoluție ireversibilă. Persoanele de 65 de ani și peste, au, în medie, cel puțin trei boli cronice concomitente; pacienții, cu fiecare puseu de acutizare, pierd din capacitatea funcțională, ceea ce duce la creșterea gradului de dependență și handicap. Internările frecvente, răspunsul modest la medicația primită afectează calitatea vieții acestor pacienți și necesită inițierea îngrijirilor paliative.
În România, trendul demografic reflectă fenomenul de îmbătrânire a populației întâlnit la nivel mondial dar cu predilecție în țările dezvoltate. Deși speranța de viață se aliniază mediei europene, OMS indică pentru România o medie de aproximativ 11,2 ani de viață marcată de dizabilitate, comparativ cu 9,9 ani în Europa.
Modernizarea și tehnologizarea spitalelor, alături de formarea personalului medical cu accent pe tratamentele curative, neglijează adesea îngrijirile necesare pacienților în fază terminală. Intervenția terapeutică curative, agresivă, are mai degrabă scopul de a asigura familia că s-au epuizat toate opțiunile, indiferent de ineficiența acestora decât de a alina suferința bătrînului.
Un subiect de actualitate este determinarea momentului oportun de includere a îngrijirilor paliative în managementul acestor pacienți.
La pacientul vârstnic cu insuficiență cardiacă se recomandă integrarea îngrijirilor paliative, însă este discutabil momentul optim pentru inițierea acestora. Deși îngrijirile paliative sunt frecvent implementate în stadiile terminale ale insuficienței cardiace, intervențiile timpurii, realizate în stadii incipiente ale bolii sau chiar la momentul diagnosticului, pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții, controlul simptomelor și evoluția generală a bolii. Pacienții cu insuficiență cardiacă prezintă adesea dureri severe, iar contribuția echipei multidisciplinare de îngrijiri paliative este esențială în gestionarea acestora. Durerea este, din păcate, frecvent ignorată și subestimată, în special în contextul simptomelor asociate, cum ar fi dispneea și fatigabilitatea. Evoluția bolii este considerabil îmbunătățită prin intervențiile paliative. Pacienții care beneficiază de îngrijiri paliative au o frecvență mai scăzută a evenimentelor acute și a decompensărilor.
O altă patologie cronică frecvent întâlnită la vârstnic este bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC). Adresarea pacienților cu BPOC îngrijirilor paliative este adesea tardivă sau inexistentă. Totodată, pacienții cu BPOC primesc arareori medicație opioidă pentru controlul dispneei, controlul simptomelor la aceștia este mai slab, influențând negativ calitatea vieții. Faptul ca la pacienții cu boli cronice îngrijirile paliative sunt adresate doar ultimelor luni de viață, face ca pacientul cu BPOC să aibă o suferință mai îndelungată a dispneei și anxietății decât de exemplu cei cu cancer pulmonar.
Prevalența demenței este și ea crescută în rândul vârstnicilor. La un astfel de pacient există necesitatea întocmirii unui plan de îngrijire conform dorințelor, așteptărilor și valorilor acestuia în momentul în care este capabil să le formuleze și să le comunice. Încă este controversată stabilirea momentului optim de introducere a îngrijirii paliative și este considerată a fi inoportună dacă este facută prea devreme.
O altă patologie cu prevalență crescută la pacientul vârstnic este boala renală cronică. Accesul pacienților cu vârsta de peste 75 de ani la un program cronic de dializă poate fi limitat de prezența comorbidităților și de o speranță de viață scăzută. Trebuie ca aspectele logistice, inclusiv transportul și riscurile asociate procedurii de dializă să fie discutate în detaliu cu pacienții pentru stabilirea oportunității acestui tratament. Recuperarea postdializă la această grupă de vârstă este adesea complicată. De asemenea, asocierea sindromului de fragilitate crește semnificativ riscurile de mortalitate și morbiditate în decurs de un an de la inițierea programului de substituție renală..
Există numeroase studii care evaluează experința pacienților peste 65 de ani cu boală renală cronică în stadiul final. Experința acestora este marcată de pregătirea pentru starea terminală, depășirea limitărilor date de dializă, evoluția bolii și deteriorarea fizică, suferința dată de boală și menținerea statusului emoțional, aspecte ce pot fi controlate optim cu ajutorul îngrijirilor paliative.
De multe ori, tratamentele aplicate sunt insistente, invazive și se concentrează pe curativ, fără a ține cont de calitatea vieții pacientului și/sau de dorințele acestuia. Vârstnicii își exprimă îngrijorarea față de simptomele asociate, dar privesc moartea cu o anumită seninătate, dintr-un sentiment de împlinire sau dorința de a scăpa de inutilitate. Rămâne mereu importantă calitatea vieții vârstnicilor, bazată fundamental pe menținerea independenței și autocontrolului.
Abordarea problemelor legate de vârstnicul muribund trebuie să pornească de la faptul că moartea geriatrică nu poate fi evitată sau prevenită, ea trebuie asumată. Sfărșitul de drum al persoanei vârstnice cumulează efectele îmbătrânirii, existența bolilor cronice și factorii psiho-sociali asociați înaintării în vârstă – pensionarea, pierderea partenerului de viață, dezinserția față de comunitate etc.
În ultimele decade se remarcă tendința de a refuza bătrânului petrecerea ultimelor zile de viață în familie sau în mediul său familiar pentru a-l încredința instituțiilor medicale sau medico-sociale specializate. Raportul dintre familiile care își aduc bătrânii să moară în spital sau în instituțiile de îngrijire și familiile care acceptă ca bătrânul să moară acasă este de 10/1. La aceasta se adaugă o lipsă de pregătire a personalului medical în gestionarea ultimei perioade de viață a vârstnicilor. Tratamentul adecvat al simptomelor principale – durere, dispnee, probleme digestive, depresie – este, adesea, neglijat sau subdozat, ceea ce subliniază necesitatea unei echipe de îngrijiri paliative sau a unei pregătiri în acest domeniu.
În ultimii ani se insistă tot mai mult asupra integrării precoce a îngrijirilor paliative în evaluarea geriatrică a persoanei vârstnice cu probleme medicale cronice deoarece poate aduce o contribuție esențială la controlul corect al simptomelor (durerea în primul rând) și la evaluarea și rezolvarea problemelor de ordin fizic, psiho-social și spiritual, atât pentru persoana vârstnică cât și pentru persoanele din familie direct afectate de îngrijirea acestuia.
