Funcţia tiroidiană maternă indemnă este indispensabilă asigurării evoluţiei normale a sarcinii şi dezvoltării adecvate a fătului. Sarcina induce modificări fiziologice complexe şi reversibile ale funcţionalităţii tiroidiene, cele mai importante fiind reprezentate de: creşterea uşoară în volum a tiroidei materne, supresia TSH, creşterea valorilor serice ale FT4, secundar creşterii nivelului plasmatic al gonadotrofinei corionice (hCG), creşterea valorilor plasmatice ale TBG, secundar hiperestrogeniei, accentuarea clearence-ului urinar al iodului. (1,2, 3, 4)
Prevalenţa disfuncţiei tiroidiene autoimune (DTA) în sarcină este comparabilă cu cea intalnită la femeile cu vârstă similară din populaţia generală: 6-10%.
DTA pe parcursul sarcinii este reprezentată de următoarele entităţi: boala autoimună cu eutiroidie (5-15%), hipotiroidismul (subclinic, clinic) - 3,5%, hipertiroidismul (subclinic, clinic) – 1% şi disfuncţia tiroidiană postpartum (DTPP) – 5-9%. (5, 6)
Autoimunitatea tiroidiană, chiar dacă se asociază cu eutiroidism, poate determina avorturi spontane la debutul gestaţiei, iar rezerva funcţională tiroidiană este redusă.
Asocierea dintre autoimunitatea tiroidiană şi riscul de avorturi spontane a fost demonstrată în numeroase studii. Au fost enunţate trei ipoteze care pot fi posibile explicaţii ale acestei asocieri: 1) prezenţa anticorpilor antitiroidieni care reflectă o activare generalizată a sistemului imun; 2) deficienţa subtilă a concentraţiei hormonilor tiroidieni care apare la femei eutiroidiene cu anticorpi antitiroidieni sau incapacitatea tiroidei de a se adapta cererilor crescute din sarcină; 3) autoimunitatea poate întârzia apariţia sarcinii, din cauza riscului de subfertilitate asociat.
Administrarea tiroxinei pare să fie eficientă în reducerea numărului de avorturi spontane, când este administrată în prima parte a sarcinii.(7)
Hipotiroidismul poate apare pe parcursul sarcinii sub una dintre cele trei forme descrise: clinică, subclinică şi hipotiroxinemie izolata, sau poate fi pre-existent sarcinii.
Pentru diagnosticarea hipotiroidismului şi stabilirea cauzei sunt necesare dozări hormonale (TSH, FT4) şi imunologice (anticorpii anti TPO). Monitorizarea se face prin dozarea TSH şi FT4, lunar până în săptămânile 16-20 de gestaţie şi cel puţin o dată între săptămânile 26 şi 32. Se recomandă ca nivelele serice ale TSH să nu depăşească 2,5 mlU/l în primul trimestru şi 3 mlU/l în al doilea şi al treilea trimestru.
Hipotiroidismul este disfuncţia tiroidiană cu cele mai severe efecte adverse atât asupra mamei, cât şi asupra fătului. Acestea sunt prezentate în tab 1.
Tratamentul hipotiroidismului constă în administrare de levotiroxină şi este benefic atât în forma clinică, cât şi în cea subclinică, având ca principal obiectiv stabilirea eutiroidiei. (8, 9, 10)
Odată cu progresia sarcinii, este necesară creşterea dozei de levotiroxină cu 25-40%, în funcţie de cauza hipotiroidismului (ablaţie sau tiroidită Hashimoto). Hipotiroidia maternă netratată induce o întârziere marcată a dezvoltării neurocognitive şi motorii fetale, respectiv neonatale. (11, 12)
Dacă hipotiroidismul asociază efecte adverse atât în forma clinică cât şi în cea subclinică, în hipertiroidism riscurile se corelează cu forma clinică.
Cea mai frecventă cauză de hipertiroidism autoimun pe parcursul sarcinii este boala Graves-Basedow, cu o prevalenţă de 0,1-1%. O cauză mai comună de tirotoxicoză decât boala Graves-Basedow este reprezentată de hipertiroidismul gestaţional, secundar creşterii nivelulul seric de hCG, diagnosticat la aproximativ 1-3% din sarcini.
Ambele afecţiuni pot prezenta aspecte clinice mai mult sau mai puţin similare, diferenţierea se face prin faptul că în hipertiroidia gestaţională nu sunt prezente semnele clinice caracteristice bolii Graves (guşă, oftalmopatie, atrofii musculare proximale), iar anticorpii anti receptor TSH (TSHR-Ac) sunt negativi.
Decelarea hipertiroidismului pe parcursul gestaţiei necesită dozări hormonale (TSH, FT4, FT3), iar confirmarea diagnosticului de boala Graves-Basedow impune evidenţierea anticorpilor anti receptor TSH. (13, 14, 15)
Cele mai severe complicaţii materne şi fetale datorate tirotoxicozei din boala Graves-Basedow sunt enumerate în tab. 2.
1-17% din feţii ai căror mame prezintă boală Graves pot dezvolta hipertiroidie fetală sau neonatală, indusă de transportul transplacental al anticorpilor anti receptor TSH.
Prezenţa în serul mamei a unor valori de peste 3 ori mai mari decât limita superioară a normalului impun o stricată monitorizare a fătului.
Tratamentul de elecţie al bolii Graves-Basedow este reprezentat de antitiroidienele de sinteză (ATS). Dozele iniţiale depind de severitatea tabloului clinic şi de importanţa hipertiroxinemiei. Scopul tratamentului este reprezentat de asigurarea eutiroidiei atât la mamă, cât şi la făt, cu utilizarea celor mai mici doze de ATS necesare pentru a menţine FT4 în treimea superioară a intervalului de referinţă.
Monitorizarea tratamentului se face iniţial la câte 2-4 săptămâni, până la stabilirea dozei ţintă, apoi la 4-6 săptămâni. (16, 17, 18, 19)
Parametrii hormonali pe parcursul sarcinii trebuie interpretaţi în funcţie de valorile specifice vârstei gestaţionale (tab. 3). (20, 21, 22, 23)
Importanţa unui diagnostic precoce al disfuncţiei tiroidiene gestaţionale, impune efectuarea screeningului funcţiei tiroidiene în prima parte a sarcinii.
Screeningul poate fi adresat gravidelor cu risc (ţintit) sau poate fi universal, cel din urmă fiind încă extrem de controversat de către diferitele asociaţii profesionale.
Screeningul ţintit al funcţiei tiroidiene în sarcină se adresează gravidelor cu risc crescut de disfuncţie tiroidiană. Investigaţiile recomandate pentru efectuarea screeningului sunt TSH, FT4 şi anticorpii antiperoxidaza (ac antiTPO). Perioada optimă pentru efectuarea screeningului nu a fost determinată, unii autori sugerează intervalul dintre săptămânile 12-20 de gestaţie. (24, 25, 26)
Disfuncţia tiroidiană postpartum (PPTD) afectează aproximativ 50% dintre femeile cu anticorpi antiTPO pozitivi pe parcursul sarcinii, iar peste 40% dintre acestea vor dezvolta hipotiroidism în anii care urmează. (27, 28)
DTA pe parcursul sarcinii şi postpartum reprezintă un subiect actual şi important al patologiei gestaţionale, care necesită o atentă monitorizare din partea obstetricienilor şi endocrinologilor.
Ioana Zosin, Anda Vizitiu, (Clinica de Endocrinologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, România)
Adrian Gluhovschi, Doru Anastasiu, Diana Anastasiu (Departamentul 12 de obstetrică-ginecologie, neonatologie şi puericultură, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, România)
Bibliografie:
1. Berghout A, Endert E, Ross A et al: Thyroid function and thyroid size in normal pregnant women living in an iodine replete area. Clin. Endocrinol. 1994; 41(3):375-379.
2. Brent GA: Maternal thyroid function: Interpretation of thyroid function tests in pregnancy. Clin.Obstet.Gynecol. 1997; 40: 3-15.
3. Glinoer D: the regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr.rev. 1997; 18:404-433.
4. Kennedy RL, Malabu UH, Jarrod G et al: Thyroid function and pregnancy: before, during and beyond. J. Obstet. Gynecol. 2010; 30(8): 774-783.
5. Casey BM, Dashe JS, Wells CE et al: Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet.Gynecol. 2005; 105(2): 239-245.
6. Girling J: Thyroid disease in pregnancy. The Obstet. and Gynocol. 2008; 10(4): 237-243.
7. Stagnaro-Green A: Thyroid antibodies and miscarriage: where are we at a generation later? J of Thyr.Research 2011.
8. Abalovich M, Gutierrex s, Alcaraz C et al: Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002; 12: 63-68.
9. Glinoer D, Abalovich M: Unsolved questions in managing hypothyroidism during pregnancy. BMJ, 2007; 335: 300-302.
10. James E. Haddow, M.D., Glenn E. Palomaki, B.S., Walter C. Allan et al: Maternal Thyroid Deficiency during Pregnancy and Subsequent Neuropsychological Development of the Child. N Engl J Med 1999; 341:549-555, August 19, 1999DOI: 10.1056/ NEJM199908193410801.
11. Anselmo J, Cao D, Karrison T et al: Fetal Loss Associated With Excess Thyroid Hormone Exposure. JAMA. 2005;293(2):160-161. doi:10.1001/jama.293.2.160-b.
12. Galofre JC, davies TF: Autoimmune thyroid disease in pregnancy: a review. J. of Women’s Health 2009; 18(11):1847-1856.
13. Glinoer D: Management of hypo- and hyperthyroidism during pregnancy. Growth Horm. IGF Res. 2003; 13 suppl. A:S45-S54.
14. Chan GW, Mandel SJ:Therapy insight: management of Graves’ disease during pregnancy. Nat. Clin. Proc. Endocrinol. Metab. 2007; 3(6): 470-478.
15. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E et al: Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid, Volume 21, Number 10, 2011, Mary Ann Liebert, Inc., DOI: 10.1089/thy.2011.0087.
16. Zosin I: Aspecte particulare în boala autoimună tiroidiană, monografie sub tipar, 2013.
17. Panesar NS, Li CY, Rogers MS : Reference intervals for thyroid hormones in pregnant Chinese women. Ann Clin Biochem. 2001 Jul;38(Pt 4):329-32.
18. Soldin OP, Tractenberg RE, Hollowell JG, Jonklaas J, Janicic N, Soldin SJ: Trimester-specific changes in maternal thyroid hormone, thyrotropin, and thyroglobulin concentrations during gestation: trends and associations across trimesters in iodine sufficiency. Thyroid. 2004 Dec;14(12):1084-90.
19. Lazarus JH, Premawardhana LD: Screening for thyroid disease in pregnancy. J. Clin. Pathol. 2005; 58: 449-452.
20. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S, Bilous R: Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding?. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jan; 92(1):203-7. Epub 2006 Oct10.
21. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A: Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Apr;95(4):1699-707. doi: 10.1210/jc.2009-2009. Epub 2010 Feb 3.
22. Stagnaro-Green A: Postpartum thyroiditis. J. Of Clin. Endocrinol. Metab 2002; 87(9): 4042-4047.
23. Lazarus JH: The continuing saga of postpartum thyroiditis. J. Of Clin. Endocrinol. Metab 2011; 96(3): 614-616.
Dănciulescu Valentina
Sunt însărcinată in saptamana 10 si mi-a ieșit TSH -ul >75.0 . Nu am avut niciodată probleme si nici simptome cum ca as avea probleme cu glanda. Care sunt riscurile si ce trebuie sa fac? Mulțumesc
Dec. 13, 2015, 11:38 p.m.Burtila Diana
Sunt însărcinată în săptămâna 9, fiind diagnosticată anterior cu hipotiroidie, dar TSH-ul a fost maxim 6, în prezent a ajuns la 23, făcând tratament în permanență cu eutirox de 125. Am vârsta de 41 de ani. La ce riscuri mă supun, având în vedere că am deja un copil de 15 ani. În urmă cu 8 luni am urmat și tratamentul pentru Hvc, iar virusul mi s-a reactivat, având acum o viremie de 25.000. Sunt urmărită de un ginecolog, un endocrinolog și un internist, dar, și așa, teama este mare, în special din cauza tiroidei.
Dec. 17, 2015, 3:43 a.m.