Elastografia tranzitorie este o metodă non-invazivă de apreciere a elasticității țesuturilor, utilizată de dispozitivul denumit Fibroscan, produs de specialiștii francezi. Denumirea dispozitivului a fost asimilată cu tehnica utilizată de acesta, astfel încât în momentul actual este folosită aproape întotdeauna expresia Fibroscan pentru a desemna metoda menționată de explorare.
Fibroscan-ul reprezintă o tehnică non-invazivă de măsurare a gradului de fibroză hepatică, parametru important de stadializare a bolilor hepatice. Stadializarea este importantă în stabilirea indicației terapeutice și urmărirea evoluției bolilor hepatice.
Fibroza hepatică este definită și caracterizată prin termeni histopatologici, tehnica clasică de evaluare a fibrozei hepatice fiind reprezentată de biopsia hepatică.
Biopsia hepatică este o intervenție invazivă, care se poate efectua pe diferite căi:
1. chirurgicală, în cadrul actului operator, efectuat fie cu acest scop (laparoscopie diagnostică), fie în cadrul unei patologii asociate cu indicație chirurgicală, ocazie cu care chirurgul prelevează și un fragment de țesut hepatic;
2. transparietală, denumită puncție-biopsie hepatică (PBH), efectuată cu ac special, sub anestezie locală, după ghidaj ecografic, la un pacient informat, fără contraindicații. Acul va traversa la nivelul intercostal drept, pe linia medio-axilară, peretele, trecând prin tegument, țesut celular subcutanat, mușchi intercostali, apoi peritoneul, până în parenchimul hepatic, pentru a preleva o mostră trimisă ulterior la laborator pentru analiză histopatologică;
3. transjugulară, când există contraindicații pentru PBH transparietală (în special tulburări de coagulare, ascită, obezitate).
Puncția-biopsie hepatică prezintă dezavantaje legate de inaplicabilitate (contraindicații), limite și riscuri, astfel încât ultimii ani au fost marcați de eforturi progresive de instaurare a unor metode alternative non-invazive cu rezultate cât mai apropiate/ echivalente cu ale PBH.
Contraindicațiile PBH pot fi:
• lipsa de acord a pacientului informat, pacient necooperant
• tulburări de coagulare, hemofilie
• administrarea recentă de medicamente antiagregante, aspirină, tratament anticoagulant
• obezitate morbidă
• ascită
• suspiciune de hemangiom hepatic/chist hidatic hepatic
• celulita peretelui abdominal, pleurezie dreaptă
Limitele PBH:
• fragment prea mic pentru o analiză histopatologică concludentă, cu riscul subestimării sau supraestimării gradului de fibroză (se consideră că erorile de eșantionaj apar în 25-30% din cazurile de PBH)
• variabilitate în interpretare (discrepanțe în interpretarea aceleiași mostre de doi anatomopatologi diferiți)
• necesită spitalizarea pacientului
• nu poate fi efectuată în cazul imposibilității administrării de transfuzii de sânge sau a unei intervenții chirurgicale/radiologie intervențională în cazul complicațiilor
Riscurile PBH sunt:
• durerea – ca efect advers cvasi-constant
• hemoragia (subcapsulară, intrahepatică, intraperitoneală – aceasta din urmă este cea mai gravă complicație)
• peritonita biliară
• hipotensiune arterială (prin reacție vaso-vagală sau hemoragie)
• pneumotorax, hemotorax
• deces (1 caz la 10.000-12.000 PBH)
Odată prezentate detaliat dezavantajele PBH, apar justificate eforturile ultimilor 10 ani de a dezvolta tehnici alternative, non-invazive, de apreciere a fibrozei hepatice. În plus, noile metode se doresc a fi fezabile și ca modalități de monitorizare a evoluției bolii hepatice.
Un test ideal non-invaziv de evaluare a fibrozei hepatice ar trebui să aibă următoarele calități:
• simplu de efectuat
• reproductibil
• accesibil
• putin costisitor
• estimarea corectă a tuturor gradelor de fibroză
• să reflecte modificările apărute în evoluția bolii, inclusiv în urma tratamentului
În scopul aprecierii non-invazive a fibrozei hepatice s-au dezvoltat în special scorurile bazate pe markeri serologici, algoritmi de calcul combinând rezultate de sânge și parametri clinici ai pacientului, precum și elastografia tranzitorie (Fibroscan).
Fibroscan este o metodă non-invazivă, nedureroasă, nu necesită sedare, rapidă (de ordinul minutelor), care se efectuează ambulatoriu si oferă rezultatul în timp real, facilitând decizia medicală în cadrul consultului respectiv.
Tehnica Fibroscan se bazează pe utilizarea unei sonde speciale generatoare de unde de vibrație de 50 Hz frecvență si 2 mm amplitudine. Unda de vibrație aplicată prin spațiul intercostal se transformă în undă elastică, acestea fiind urmărite ca viteză de propagare prin țesutul hepatic, obținându-se astfel informații despre elasticitatea/rigiditatea hepatică. Principiul este al propagării cu atât mai rapide a undei, cu cât mediul (țesutul) este mai rigid, mediul vâscos (țesutul normal) nefiind propice propagării. Viteza de propagare este cu atât mai mare cu cât ficatul este mai rigid.
Volumul în care este studiată propagarea undei este de 100 de ori mai mare decât cel estimat prin prelevarea din cadrul unei biopsii hepatice. Un examen elastografic valid trebuie să conțină minimum 10 măsurători cu 70% rată de succes.
Studiile asupra performanței diagnostice a Fibroscanului au arătat că aceasta este foarte bună pentru aprecierea stadiului de fibroză severă.
Există însă dezavantaje și pentru Fibroscan, reprezentate de:
• limitarea obținerii unui rezultat tehnic valid în cazul pacienților cu ascită, cu obezitate morbidă sau cu particularități anatomice ale spațiilor intercostale (înguste, pliu gros)
• Supraestimarea rigidității hepatice - în cazul unor factori precum Inflamație acută, insuficiență cardiacă dreaptă etc.
Întrucât nici o metodă nu este ideală, în practica clinică este utilă combinarea datelor obținute prin diferite modalități de explorare pentru aprecierea/excluderea cirozei hepatice.
De reținut!
FibroScan:
• Furnizează un rezultat rapid privind gradul de fibroză hepatică
• Investigație nedureroasă, non-invazivă, rapidă
• Poate fi repetat periodic pentru urmărirea evoluției bolii
• Limite: ascită, obezitate
Ana-Maria Sîngeap
prof. dr. Anca Trifan
prof.dr. Carol Stanciu
Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Iași,
Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf. Spiridon” Iași,
Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași
