Prof. Univ. Dr. Simona Rednic
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună complexă, care poate afecta multiple organe și sisteme ale corpului. Printre numeroasele opțiuni terapeutice disponibile, gluco-corticosteroizii (GC) rămân principalul mijloc de tratament în gestionarea acestei afecțiuni, datorită efectelor lor antiinflamatorii și imunosupresoare puternice. Dar, există atât beneficii, cât și provocări asociate cu această terapie.
Indicații terapeutice
Încă de la descoperirea lor în 1949 (deci s-au împlinit 75 de ani) corticosteroizii au transformat semnificativ prognosticul pacienților cu lupus, contribuind la reducerea mortalității și la îmbunătățirea calității vieții. Supraviețuirea pacienților cu lupus tratați cu steroizi crește cu 20 și 45%, cele mai semnificative rezultate fiind mai ales pentru formele moderat severe, cazuri în care corticosteroizii pot induce o remisiune rapidă și pot preveni deteriorarea ireversibilă a organelor. Principalele avantaje pe care le oferă GC sunt acțiunea rapidă antiinflamatoare și imunosupresoare, controlul activității bolii și evitarea recăderilor, ameliorarea evidentă a unor simptome supărătoare (artralgii, mialgii, erupții cutanate, etc.), paleta largă a indicațiilor, percepția generală a unui medicament accesibil, ieftin și ușor de utilizat.
Corticosteroizii sunt încă necesari și larg utilizați pentru tratamentul LES pentru multiple manifestări și în doze diferite. De la simptome și manifestări care nu necesită deloc steroizi, cum ar fi fenomenul Raynaud (trauma vibratorie, degerături, compresiuni susținute la nivelul degetelor mâinii) , oboseala, erupțiile ușoare, care se pretează la terapie topică, la manifestările care pot fi manageriate cu doze mici de prednison (<7,5mg/ zi) cum ar fi artralgiile/artitele, eupțiile cutanate ușoare, la doze intermediare (0,5mg/kgc) pentru serozite, citopenii sau miozite și doze mari (>0,5-1mg/kgc) pentru afectare care implică organe vitale, cum ar fi rinichii sau sistemul nervos central (SNC). În aceste cazuri, doze mari de corticosteroizi, administrați intravenos pot fi necesare și utile. În tratamentul de întreținere, doze mai mici de GC pot fi administrate pentru a preveni recurențele bolii.
Cu toate acestea, toate regimurile de corticoterapie în LES sunt empirice, bazate pe experiențe personale și nu pe studii clinice, astfel că dozele și durata tratamentului variază enorm de la un pacient la altul, de la un doctor la altul sau de la un centru la altul. Peste 80% din totalul pacienților sunt tratați în diferite momente cu GC oral, peste 26% au primit administrare intravenoasă și 33% nu au întrerupt niciodată corticoterapia. Factorii asociați cu o utilizare largă a steroizilor au fost vârsta, rasa, sexul, durata bolii și mai ales activitatea bolii, legat de pacient, da și centrul de proveniență al doctorului, reflectând obiceiuri de prescriere personale. Diferențe semnificative se mențin între diversele centre chiar după ajustarea celorlalți factori. Specialitatea medicului care tratează contează de asemenea și reumatologii sunt dintre ce mai buni cunoscători ai corticoterapiei.
Efecte adverse ale GC și distrucția ireversibilă de organ
Deși corticosteroizii sunt extrem de eficienți în controlul lupusului, utilizarea lor pe termen lung este asociată cu o serie de efecte adverse grave. De aproximativ 20 de ani știm că GC se asociază cu leziunile ireversibile de organ în această boală și cu mortalitatea pe termen lung, că afectează negativ calitatea vieții pacienților tratați și cresc consumul de resurse ale sistemului sanitar. Efectele adverse sunt nenumărate și printre acestea se numără osteoporoza, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat indus de steroizi, dislipidemia, cataracta și infecțiile recurente. Este important ca pentru fiecare efect secundar medicul curant să cunoască factorii de risc pentru apariție, doza la care apar, atitudinea care trebuie luată și profilaxia care putea fi făcută.
Reducerea efectelor secundare ale GC
Pentru a minimiza riscurile asociate cu terapia cu corticosteroizi, se recomandă utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă perioadă posibilă. În acest context, este esențială o abordare individualizată a tratamentului, adaptată la severitatea bolii și la răspunsul pacientului.
Terapia combinată cu agenți imunomodulatori sau imunosupresoare poate permite reducerea dozei de corticosteroizi necesare pentru controlul bolii, În plus, monitorizarea atentă a pacienților este crucială pentru a detecta precoce efectele adverse și pentru a interveni prompt. De exemplu, suplimentarea cu calciu și vitamina D, împreună cu bisfosfonați, poate fi necesară pentru prevenirea osteoporozei induse de corticosteroizi, iar vaccinarea reduce riscul infecțios.
Este cunoscut faptul că întreruperea GC determină recăderi la pacienții cu lupus. Reducerea graduală, mai degrabă decât întreruperea bruscă este de dorit. Orice efort merită făcut pentru scăderea și oprirea GC în LES.
Deoarece regimurile complet lipsite de steroizi nu au reușit să intre în practica clinică, utilizarea terapiei de inducție parenterală prin „pulse“ terapie, alegerea dozelor minim eficiente pentru cea mai scurtă perioadă cu putință, dozele de întreținere și întreruperea graduală, utilizarea agenților economizatori de cortizon și mai ales a terapiilor biologice, par să fie soluțiile ideale în acest moment.
