Prof. Univ. Dr. Daniel Muresan
În tehnicile actuale de screening ale cancerului de col uterin pe primul loc începe să fie încă din 2019 screeningul cu HPV inițial. Virăm astfel de la un diagnostic și un tratament simptomatic la o abordare de diagnostic, tratament și urmărire post tratament bazate pe etiologie. Ce facem după ce am identificat și am tratat o pacientă cu un CIN (Cervical intraepitelial neoplasia) – o lăsăm nedispensarizată sau o urmărim în continuare? Noi de fapt nu am tratat etiologia virală ci am tratat manifestarea clinică. Evoluția de CIN la un cancer, este un proces complex, depinde de multiplii factori: tipul de HPV, persistența virală și microbiota vaginală. Desigur, microbiota este variabilă – este diferită în perioada activă hormonal față de menopauză. Noi trebuie să urmărim întotdeauna cauza.
Ceea ce știm este că avem un agent etiologic care este dovedit că este cauza displaziilor și a cancerului de col. Este foarte important și genotipul HPV-ului, pentru că genotipurile HPV ”high risk” acoperă aproape toate cancerele de col uterin cu care ne întâlnim.
CIN 1 – displazie de nivel scăzut (neoplazia implică o treime din grosimea epitelului)
CIN 2 – schimbări anormale în 1/3 până la 2/3 din suprafața epiteliului
CIN 3 – cea mai severă formă de displazie, peste 2/3 din epiteliu
De ce să tratăm CIN 3 ? Aici lucrurile sunt simple, pentru că, foarte multe, o treime cel puțin vor suferi o progresie către un cancer invaziv într-un interval de timp destul de scurt. Deci, CIN 3 trebuie tratat. Ce se întâmplă în cazul CIN 2? CIN 2 pare să nu fie o entitate anatomică clinic independentă. Aici markerii moleculari ne permit să stratificăm această patologie, fie în CIN 1 care explică regresia unora din leziunile CIN 2, fie în CIN 3 care explică progresia către cancer. Ce facem cu CIN 1? Aici trebuie să vedem care este vârsta pacientei, trebuie să ținem cont că un CIN 1 peste 50 de ani are o semnificație mult mai severă decât înainte de 50 de ani și contează și ce își dorește femeia legat de planul familial. În cazurile de CIN 1 determinarea și genotiparea HPV cu identificarea tipurilor ”high-risk” sau ”low-risk” ne permite adoptare unei conduite medicale personalizate.
Când tratăm o displazie de col – depinde ce tip de tratament alegem - distructiv sau excizional. Aceste metode de tratament au rezultate asemănătoare. Tratamentele se aleg în funcție de gradul și de întinderea leziunii. Tratamentele distructive le indicăm atunci când nu avem suspiciunea de invazie sau microinvazie, nu avem suspiciune de leziune glandulară, leziunea este vizibilă complet și nu avem discordanțe colpo-cito-histologice. Tratamentele excizionale acoperă restul situațiilor și în general în ziua de azi se indică în toate cazurile de displazie pe care decidem să le tratăm deoarece ne permit să obținem și un rezultat histologic. Tratamentele excizionale devin opțiunea inițială și pentru CIN 1 din aceleași motive. Aceste metode de rezecție sunt în prezent cele mai utilizate pentru că ne permit, pe lângă un tratament ambulator rapid și elegant, să evaluăm natura bolii și extinderea ei, mai ales ne pot confirma dacă leziunea a fost excizată complet. Rezecția completă reprezintă factorul de prognostic esențial pentru vindecarea sau recurența bolii . Rezecția completă se poate afirma dacă marginile piesei excizate sunt libere histologic sau dacă chiuretajul endocervical este negativ. Tratamentul chirurgical distruge sau îndepărtează o porțiune de țesut care a fost modificată de infecția virală persistentă si pe care am identificat-o prin colposcopie. Noi deocamdată nu avem un tratament antiviral direct. Trebuie să ne gândim că o proporție din cazurile de CIN 3 rămân infectate chiar după un tratament excizional corect și putem avea o leziune recurentă sau poate să apară o altă leziune în timp. De ce apare recurența? Fie tratamentul a fost inadecvat ales sau excizia a fost incompletă sau a apărut o infecție cu un nou tip HPV sau pacienta avea o infecție simultană cu mai multe tulpini de HPV din care una a fost rezolvată iar celelalte și-au continuat evoluția.
Este necesar să urmărim post-terapeutic o pacientă tratată de CIN? În principiu riscul de CIN recurent sau cancer invaziv după tratament există, este un risc crescut care persistă până la 20 de ani după un tratament de CIN 3. Chiar dacă avem 2-3 citologii negative riscul este de 4 ori mai mare la o pacientă tratată de CIN decât la populația generală. Și dacă piesa de rezecție are margini negative tot există un risc de CIN recidivant în timp. Recurența la nivelul colului uterin poate să apară între 2 și 10 ani și bineînțeles pot să apară de asemenea leziuni canceroase determinate de HPV la nivel vulvar, anal, vaginal sau penian. De aceea este necesar să urmărim pacientele după tratament.
Ce factori de pronostic post tratament avem?
Factorii de pronostic nefavorabili care determină un risc de persistență sau recurență sunt marginile pozitive, exo sau endocervicale sau mai grav daca sunt ambele pozitive. De asemenea prezența HPV persistent, pozitiv la 6 luni după tratament și, mai grav, asocierea dintre margini pozitive și HPV pozitiv la 6 luni sunt factori de recidivă. HPV pozitiv la peste 6 luni are o semnificație mai mare ca marginile pozitive și începe încet să înlocuiască astăzi citologia în urmărirea post tratament.
Multiple studii arată că o pacientă tratată cu un CIN, indiferent de tipul de tratament, are un risc de cancer în timpul vieții mai mare de 4-5 ori decât populația generală. Rezultatele obținute după diversele tipuri de tratament ale displaziilor cervicale sunt asemănătoare, important este să fie indicate și efectuate corect mai ales în profunzime. Totuși, deși diferența dintre metode este mică, este preferată rezecția cu ansă diatermică pentru că este eficientă, este foarte bine suportată și ne permite obținerea unui rezultat histopatologic.
Legat de persistența marginilor pozitive - endo sau exocervicale - marginile endocervicale pozitive par să fie mai severe decât marginile exo cervicale ca factor de recurență. O margine pozitivă nu justifică ea singură repetarea imediat a unei excizii. Dintre pacientele care au margini pozitive, doar o parte dintre ele dezvoltă recurența CIN-ului. Probabil că leziunile care sunt chiar în zona inciziei și sunt afectate de modificările inflamatorii de refacere tisulară postoperatorii se pot vindeca uneori și fără tratament.
Pacientele cu margini pozitive, indiferent de tipul de intervenție au o rată de recidivă mare. O treime din recidive apar in primul an și încă o treime in următorii 2-3 ani.
Factori de pronostic favorabil sunt marginile negative cu diferență foarte clară în evoluție. Ceea ce este interesant, dacă am făcut o rezecție și toată piesa e negativă, înseamnă că am ratat toată leziunea. Deci o piesă complet negativă la o citologie înseamnă că am ratat leziunea și boala poate persistă, riscul ulterior fiind același ca și la o rezecție cu margini pozitive. Dacă marginile sunt negative, conform studiilor, 99, 7 % dintre paciente nu dezvoltă în timp leziuni recurente.
Dintre metodele de urmărire post-operatorie cea mai importantă este testarea HPV la 6 luni de la intervenție, ca test de vindecare. Dacă testul este negativ considerăm că pacienta este vindecată. Această testare, la pacientele la care am făcut un tratament distructiv pentru CIN 1 sau la CIN 2,3 cu rezecții și margini negative poate fi folosită singură și nu mai sunt necesare examinări citologice la 6 luni. Dacă pacienta a avut un CIN 2, 3 cu margini pozitive, este bine ca la 6 luni să se facă și citologie și testare HPV. Această testare poate fi folosită și ca test de recidivă. Pentru pacientele cu HPV pozitiv, sensibilitatea testului la 6 luni este mai mare decât dacă s-ar face numai un examen citologic.
Protocoalele naționale și internaționale actuale consideră că o testare HPV după tratament este o metodă mai sensibilă decât citologia singură pentru a detecta persistența sau recurența unei leziuni cervicale preinvazive. Astfel, testarea HPV ușurează și simplifică urmărirea după tratament a pacientelor cu displazii cervicale – CIN.
